1.国家安全生产监督管理局负责备案的金属非金属矿山及相关行业尾矿库安全评价报告评审申请表
2.国家安全生产监督管理局负责备案的金属非金属矿山及相关行业尾矿库安全评价报告评审、备案表
二00四年四月二十八日
附件1：
国家安全生产监督管理局负责备案的金属非金属矿山
及相关行业尾矿库安全评价报告评审申请表
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┃一、建设单位情况 ┃
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┃单位名称 │ ┃
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┃单位性质 │ │现有人数│ │隶属关系 │ ┃
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┃详细地址 │ │ │邮政编码 │ ┃
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┃联系人 │ │电话 │ │传真 │ ┃
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┃ │ │E-mail │ ┃
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┃单位概况： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃二、尾矿库工程情况 ┃
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┃工程名称 │ ┃
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┃库容（万m3） │ │建设投资（万元） │ ┃
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┃库等别 │ │初期坝高度（m） │ ┃
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┃尾矿库汇水面积（k㎡） │ │坝型 │ ┃
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┃排洪方式 │ │堆积坝型 │ ┃
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┃预计投入运行时间 │ │总坝高（m） │ ┃
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┃ │ │堆积坝上升速度（m/a） │ ┃
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┃三、设计情况 ┃
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┃设计单位 │名称 │ ┃
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┃ │通讯地址 │ ┃
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┃ │资质证书号│ ┃
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┃设计单位 │姓名 │ │电话 │ ┃
┃联系人 │ │ │ │ ┃
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┃ │传真 │ │E-mail │ ┃
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┃完成设计时间 │ ┃
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┃设计说明 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃四、安全评价情况 ┃
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┃评价机构│名 称 │ ┃
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┃ │通讯地址 │ ┃
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┃ │联系方式 │ ┃
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┃ │资质证书号 │ ┃
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┃评价机构│姓 名 │ │电 话 │ ┃
┃联系人 │ │ │ │ ┃
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┃ │传 真 │ │E-mail │ ┃
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┃安 │评价组组长 │ │电 话 │ ┃
┃全 │ │ │ │ ┃
┃评 │ │ │ │ ┃
┃价 │ │ │ │ ┃
┃报 │ │ │ │ ┃
┃告 │ │ │ │ ┃
┃情 │ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ ┃
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┃ │报告名称 │ ┃
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┃ │报告完成时间 │ 年 月 日 ┃
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┃ │评价结论： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃安全评价机构 │建设单位 ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ （盖章） │ （盖章） ┃
┃ │ ┃
┃ 年 月 日 │ 年 月 日 ┃
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