1、本表用于对具有公路、水运工程施工资质的施工企业主要负责人、项目负责人及专职安全生产管理人员安全生产考核。
2、填表要求用钢笔或签字笔书写工整或用计算机打印。
3、管理人员类别指企业主要负责人（A类）、项目负责人（B类）及专职安全生产管理人员（C类）三类。
4、企业名称要求填写企业全称。
5、被考核人员须同时提供身份证、学历证和职称证书的复印件。
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┃姓名 │ │性别│ │职务│ │ 照 片 ┃
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┃身份证号 │ │职称│ │ ┃
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┃企业名称 │ │ ┃
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┃资质等级 │ │ ┃
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┃通讯地址 │ │邮 编│ ┃
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┃联系电话 │ │传 真│ ┃
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┃最高学历 │ │学位│ │毕业时间│ ┃
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┃毕（肄、结）业院校│ │所学专业│ ┃
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┃工 │ ┃
┃作 │ ┃
┃简 │ ┃
┃历 │ ┃
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┃工 │ ┃
┃程 │ ┃
┃及 │ ┃
┃安 │ ┃
┃全 │ ┃
┃生 │ ┃
┃产 │ ┃
┃业 │ ┃
┃绩 │ ┃
┃ │ ┃
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┃ 企 业 意 见 ┃
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┃负责人（签章） （单位公章） ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃ 安全生产考核机关意见 ┃
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┃ 能力 │考核认定意见： ┃
┃ 考核 │合格（ ） 不合格（ ） ┃
┃ │不合格原因： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃知识考核│ ┃
┃成绩 │ ┃
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┃安全生产│考核认定意见： ┃
┃考核 │合格（ ） 不合格（ ） ┃
┃ │不合格原因： ┃
┃ │ ┃
┃ │ （公章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃备注 │ ┃
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