政府负责人（签名）：________ 卫生部门负责人（签名）：_______工作组负责人（签名）：_____________
政 府（盖章）：____________ 卫生行政部门（盖章）：_________
_________年_________月_________日
附表2：
传染病报告卡(艾滋病)
患者姓名：________ 身份证号：________ 性别：1、男 2、女
出生日期：________年________月________日 （如出生日期不详，实足年龄：________）
患儿家长姓名： （身份证号：____________）
工作单位：________________ 联系电话：________________
现住地址：1 、本县区 2、本地市其他县区 3、本省其它地市 4、外省 5 、港澳台 6、外籍
现住详细地址：________省________市________县（区）
________乡_________
职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育员 6、餐饮食品人员 7、公共场所服务员 8、商务人员 9、医务人员 10、工人 11、民工 12、农民 13、牧民 14、渔（船）民 15、海员及长途驾驶员 16、公务人员及职员 17、离退休人员 18、家政、家务及待业 19、不详 20、其他
发病日期：________年________月________日
死亡日期：________年________月________日
婚姻：1、未婚 2、已婚或同居 3、离异或分居 4、丧偶 9、不详
配偶/性伴的HIV感染状况：1、阳性 2、阴性 3、未查/不详
民族 ___________族
户籍地址：________省________市________县______乡（镇、街道）______村（门牌号）
文化程度：1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中或中专 5、大学或大专 6、研究生及以上
一次初筛阳性日期 年 月 日 初筛方法：
OD值 cutoff值
二次初筛阳性日期 年 月 日 初筛方法：
OD值 cutoff值
HIV确认阳性日期 年 月 日 HIV确认方法：
死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病）
主要死因：
目前是否接受治疗：1、是 2、否
就诊时临床表现：
0 原因不明持续不规则低热多于1个月
1 原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月
2 慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10%
3 合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺 结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。
4 中青年痴呆症
