附件4：
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿
取证单位＿＿＿＿＿＿＿＿
经 办 人＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿
填写日期＿＿＿＿＿＿＿＿
国家安全生产监督管理局制样
填写说明
0 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第
二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。
1 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
2 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
3 企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。
4 申请书表格中的“申请延期意见”栏按照《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第
二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。
5 申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及《申请安全生产许可证直接延期的报告》。
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┃ 申 │ 名称 │ ┃
┃ 请 │ │ ┃
┃ 单 │ │ ┃
┃ 位 │ │ ┃
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┃ │ 地址│ ┃
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┃ │ 邮编│ │ 经济类型│ ┃
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┃ │ 工商注册号│ │ 登记日期│ ┃
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┃ │ 登记机关│ │ 主要负责人│ ┃
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┃ │ 联系人│ │ 联系电话│ ┃
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┃ │ 许可范围│ │许可证有效期│ ┃
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┃ │原许可证编号│ ┃
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┃ 取 │ 名称│ ┃
┃ 证 │ │ ┃
┃ 单 │ │ ┃
┃ 位 │ │ ┃
┠────┼──────┼─────────────────────┨
┃ │ 地址│ ┃
┠────┼──────┼──────┬──────┬───────┨
┃ │ 主要负责人│ │ 邮政编码│ ┃
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┃ │ 联系人│ │ 联系电话│ ┃
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┃ │ 许可范围│ │许可证有效期│ ┃
┠────┼──────┼──────┴──────┴───────┨
┃ │原许可证编号│ ┃
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┃ 申请 │ ┃
┃ 延期 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
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┃ 取证 │ ┃
┃ 单位 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │主要负责人（签字）： （单位盖章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ 申请 │ ┃
┃ 单位 │ ┃
┃ 意见 │ ┃
┃ │法定代表人（签字）： （单位盖章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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附件5：
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
石油天然气开采企业安全生产许可证变更申请书
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿
取证单位＿＿＿＿＿＿＿＿
经 办 人＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿
填写日期＿＿＿＿＿＿＿＿
国家安全生产监督管理局制样
填写说明
0 本申请书适用于石油天然气开采企业依照《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第
二十三条规定申请安全生产许可证变更手续。
1 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
2 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
3 申请书的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
0.具有法人资格的企业（包括外资公司、合资公司）只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
1.中石油集团公司与股份公司、中石化集团公司与股份公司、中海油总公司与股份公司下属的地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司等申请变更安全生产许可证时，只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
2.上述单位为其下属生产单位、生产设施申请安全生产许可证变更的，“申请单位”为上述地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司或具有法人资格的企业，“取证单位”指需要变更安全生产许可证的生产单位、生产设施。
4 申请书封面的“申请单位”处应加盖申请单位公章。
5 申请书表格中单位“名称”栏，填写工商登记的单位全称；“地址”栏填写工商登记的详细地址。
6 申请书表格中“电子信箱”为选填项。
7 申请书表格中“隶属企业意见”、“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，应由主要负责人或法定代表人用钢笔、签字笔签字。如果“申请单位”具有法人资格，不需要填写“隶属企业意见”栏；如果“申请单位”不具有法人资格，需由其所在的具有法人资格的企业填写“隶属企业意见”栏。
8 申请单位应提交原安全生产许可证副本及《安全生产许可证变更报告》。变更主要负责人的，还应提交变更后的工商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应提交变更后的工商营业执照副本；有新建、改建、扩建项目的，还应提交与建设项目有关的文件、资料。
申请变更内容表
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┃变更事项 │ 变更前 │ 变更后 ┃
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┃主要负责人 │ │ ┃
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┃隶属关系 │ │ ┃
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┃企业名称 │ │ ┃
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┃ 新 │生产│□陆上采油（气） │□陆上采油（气） ┃
┃ 建 │范围│□海上采油（气） │□海上采油（气） ┃
┃ 、 │变化│□钻井 □物探 │□钻井 □物探 ┃
┃ 改 │ │□测井 □录井 │□测井 □录井 ┃
┃ 建 │ │□油建 □井下作业│□油建 □井下作业┃
┃ 、 │ │□储运 □海油工程│□储运 □海油工程┃
┃ 扩 │ │ │ ┃
┃ 建 │ │ │ ┃
┃ 项 │ │ │ ┃
┃ 目 │ │ │ ┃
┃ 经 │ │ │ ┃
┃ 验 │ │ │ ┃
┃ 收 │ │ │ ┃
┃ 合 │ │ │ ┃
┃ 格 │ │ │ ┃
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┃ │项目│ ┃
┃ │概况│ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ │验收│ ┃
┃ │单位│ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ │验收│ ┃
┃ │文号│ ┃
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┃ 原安全生产 │ ┃
┃ 许可证编号 │ ┃
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