20 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。
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┃ 申 │ 名称 │ ┃
┃ 请 │ │ ┃
┃ 单 │ │ ┃
┃ 位 │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ ┃
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┃ │ 邮政编码│ │从业人数│ │ 专职安全员人数│ ┃
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┃ │ 工商注册号│ │ 登记日期 │ ┃
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┃ │ 登记机关│ │ │ ┃
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┃ │ 主要负责人│ │ 经济类型 │ ┃
┠────┼──────┼─────────┼───────┼────────┨
┃ │ 联系人 │ │ 联系电话 │ ┃
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┃ 取 │ 名称 │ ┃
┃ 证 │ │ ┃
┃ 单 │ │ ┃
┃ 位 │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ │ 地址 │ ┃
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┃ │ 主要负责人│ │ 邮政编码 │ ┃
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┃ │ 联系人 │ │ 联系电话 │ ┃
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┃ │ 开采矿种 │ │矿山类型│ │生产能力│ ┃
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┃ │ 从业人数 │ │专职安全员人数│ ┃
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┃ │采矿许可证 │发证机关│ ┃
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┃ │ │证 号│ ┃
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┃ │ 投产日期 │ │ 设计服务年限│ ┃
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┃ │投产验收单位│ │ 验 收 文 号│ ┃
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┃申请许可│ ┃
┃范 围 │ ┃
┃ │ ┃
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┃取证单位│ ┃
┃ │ ┃
┃意 见│ ┃
┃ │主要负责人（签字）： （单位盖章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃申请单位│ ┃
┃ │ ┃
┃意 见│ ┃
┃ │法定代表人（签字）： （单位盖章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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附件
申请企业提供《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》规定的相关文件、资料和图纸，其中下列文件、资料和图纸由发证机关存档：
0 依法应取得的勘探许可证、采矿许可证、营业执照复印件。
1 企业负责人、安全管理人员安全考核合格证明。
2 特种作业人员操作资格证书证明。
3 从业人员安全教育培训考核合格证明。
4 工伤保险单复印件。
5 矿山生产系统的安全评价报告。
6 事故应急救援预案。
7 其他需要存档的材料。
附件3：
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
石油天然气开采企业安全生产许可证延期申请书
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿
取证单位＿＿＿＿＿＿＿＿
经办人＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿
填写日期＿＿＿＿＿＿＿＿
国家安全生产监督管理局制样
填写说明
8 本申请书适用于石油天然气开采企业依照《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第
二十二条规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。
9 本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
10 申请单位应提交原安全生产许可证副本及《安全生产许可证延期报告》。
11 本申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
12 本申请书的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
0.具有法人资格的企业（包括外资公司、合资公司）只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
1.中石油集团公司与股份公司、中石化集团公司与股份公司、中海油总公司与股份公司下属的地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司等申请安全生产许可证延期时，只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
2.上述单位为其下属生产单位、生产设施申请安全生产许可证延期的，“申请单位”为上述地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司或具有法人资格的企业，“取证单位”指需要安全生产许可证延期的生产单位、生产设施。
13 本申请书封面的“申请单位”处应加盖申请单位公章。
14 本申请书表格中单位“名称”栏，填写工商登记的单位全称；“地址”栏填写工商登记的详细地址。
15 本申请书表格中“电子信箱”为选填项。
16 本申请书表格中“隶属企业意见”、“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，应由主要负责人或法定代表人用钢笔、签字笔签字。如果“申请单位”具有法人资格，不需要填写“隶属企业意见”栏；如果“申请单位”不具有法人资格，需由其所在的具有法人资格的企业填写“隶属企业意见”栏。
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┃ 申 │ 名 称 │ ┃
┃ 请 │ │ ┃
┃ 单 │ │ ┃
┃ 位 │ │ ┃
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┃ │ 地 址 │ ┃
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┃ │ 邮政编码 │ │经济类型│ ┃
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┃ │ 主要负责人│ │电子信箱│ ┃
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┃ │ 联系人 │ │联系电话│ ┃
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┃ 取 │ 名 称 │ ┃
┃ 证 │ │ ┃
┃ 单 │ │ ┃
┃ 位 │ │ ┃
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┃ │ 地 址 │ ┃
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┃ │ 邮政编码 │ │经济类型│ ┃
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┃ │ 主要负责人│ │电子信箱│ ┃
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┃ │ 联系人 │ │联系电话│ ┃
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┃原许可│ 编号 │ │ 有效期│ ┃
┃证 │ │ │ │ ┃
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┃ │ 范围 │□陆上采油（气）□海上采油（气）□钻井□物探┃
┃ │ │□测井□录井□井下作业□油建□储运□海油工程┃
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┃ 取证单位 │ ┃
┃ │ ┃
┃ 意 见 │ ┃
┃ │主要负责人（签字）： （单位盖章）┃
┃ │ 年 月 日┃
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┃ 申请单位 │ ┃
┃ │ ┃
┃ 意 见 │ ┃
┃ │主要负责人（签字）： （单位盖章）┃
┃ │ 年 月 日┃
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┃ │ ┃
┃ 隶属企业 │ ┃
┃ │ ┃
┃ 意 见 │法定代表人（签字）： （单位盖章）┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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