*注：本篇法规已被：国家安全监管总局关于废止242件安全生产规范性文件的通知（发布日期：2010年8月11日，实施日期：2010年9月1日）废止国家安全生产监督管理局关于印发非煤矿矿山
企业安全生产许可证申请书等13种文书格式的通知
（安监管管一字[2004]93号）
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：
为贯彻落实《
安全生产许可证条例》和《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》，做好非煤矿山安全生产许可证的颁发管理工作，国家局制定了非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书、审查书等13种文书格式，现印发给你们，请按此格式自行印制。执行过程中有何意见和建议，请及时与国家局监督管理一司联系。
附件：
1．《石油天然气开采企业安全生产许可证申请书》格式；
2．《金属与非金属矿山企业安全生产许可证申请书》格式；
3．《石油天然气开采企业安全生产许可证延期申请书》格式；
4．《金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书》格式；
5．《石油天然气开采企业安全生产许可证变更申请书》格式；
6．《金属与非金属矿山企业安全生产许可证变更申请书》格式；
7．《石油天然气开采企业安全生产许可证审查书》格式；
8．《金属与非金属矿山企业安全生产许可证审查书》格式；
9．《非煤矿矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书》格式；
10．《非煤矿矿山企业安全生产许可证申请受理通知书》格式；
11．《非煤矿矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书》格式；
12．《非煤矿矿山企业安全生产许可证征求意见书》格式；
13．《不予颁发非煤矿矿山企业安全生产许可证通知书》格式。
14．有关文书填写说明
二00四年七月二十一日
附件1：
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
石油天然气开采企业安全生产许可证申请书
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿
取证单位＿＿＿＿＿＿＿＿
经办人＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿
填写日期＿＿＿＿＿＿＿＿
国家安全生产监督管理局制样
填表说明
0 本申请书适用于石油天然气开采企业申请安全生产许可证；也适用于依照《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第
二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
1 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、资料。
2 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
3 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
4 申请书的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
1.具有法人资格的企业（包括外资公司、合资公司）只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
2.中石油集团公司与股份公司、中石化集团公司与股份公司、中海油总公司与股份公司下属的地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司等申请领取安全生产许可证时，只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
3.上述单位为其下属生产单位、生产设施申请领取安全生产许可证，“申请单位”为上述地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司或具有法人资格的企业，“取证单位”指需要取得安全生产许可证的生产单位、生产设施。
5 申请书封面的“申请单位”处应加盖单位公章。
6 申请书表格中单位“名称”栏，填写工商登记的单位全称；“地址”栏填写工商登记的详细地址。
7 申请书表格中单位的“安全负责人”指安全管理机构的主要负责人；“职工人数”指单位在册职工人数；“安全人员数”指专职安全人员数。
8 申请书表格中“电子信箱”为选填项。
9 申请书表格中的“申请许可范围”栏，按照“取证单位”申请业务范围分别选择。
10 申请书表格中“隶属企业意见”、“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，应由主
要负责人或法定代表人用钢笔、签字笔签字。如果“申请单位”具有法人资格，不需要填写“隶属企业意见”栏；如果“申请单位”不具有法人资格，需由其所在的具有法人资格的企业填写“隶属企业意见”栏。
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┃申请单位│名 称 │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃ │地 址 │ ┃
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┃ │邮政编码 │ │经济类型 │ ┃
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┃ │主要负责人│ │职工人数 │ ┃
┠────┼─────┼────────┼─────┼───────┨
┃ │安全负责人│ │安全人员数│ ┃
┠────┼─────┼────────┼─────┼───────┨
┃ │联系电话 │ │电子信箱 │ ┃
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┃取证单位│名 称 │ ┃
┃ │ │ ┃
┠────┼─────┼──────────────────────┨
┃ │地 址 │ ┃
┠────┼─────┼────────┬─────┬───────┨
┃ │邮政编码 │ │ 经济类型│ ┃
┠────┼─────┼────────┼─────┼───────┨
┃ │主要负责人│ │ 职工人数│ ┃
┠────┼─────┼────────┼─────┼───────┨
┃ │安全负责人│ │安全人员数│ ┃
┠────┼─────┼────────┼─────┼───────┨
┃ │联系电话 │ │ 电子信箱│ ┃
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┃ 申请许可 │□陆上采油（气）□海上采油（气）□钻井□物探┃
┃ 范 围 │□测井□录井□井下作业□油建□储运□海油工程┃
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┃ 取证单位 │ ┃
┃ │ ┃
┃ 意 见 │主要负责人（签字）： （单位盖章）┃
┃ │ 年 月 日┃
┠──────────┼──────────────────────┨
┃ 申请单位 │ ┃
┃ │ ┃
┃ 意 见 │主要负责人（签字）： （单位盖章）┃
┃ │ 年 月 日┃
┠──────────┼──────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ 隶属企业 │ ┃
┃ │ 法定代表人（签字）： （单位盖章）┃
┃ 意 见 │ 年 月 日┃
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附件
申请单位依据《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，提供下列文件、资料：
0 依法应取得的采矿许可证、勘查许可证、工商营业执照副本及复印件。
1 安全生产责任制（复印件）。
2 安全生产规章制度目录清单。
3 设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员的文件（复印件）。
4 主要负责人、安全管理人员安全考核合格证明材料。
5 特种作业人员取得操作资格证书的证明材料。
6 为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料。
7 重大危险源检测、评估、监控措施材料。
8 事故应急救援预案和设立救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议复印件。
对中央管理的石油天然气企业（集团公司、总公司、上市公司）只提供上述二、三、四、五项。
地区分公司等为其下属生产单位、生产设施申请领取安全生产许可证的，除上述五、六、七项外，还需要提供下列材料：
9 安全生产规章制度和操作规程目录清单。
10 建设项目安全设施验收合格的证明材料。
11 具备资质的中介机构出具的安全评价报告或发证检验机构检验合格证书。
附件2：
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
金属与非金属矿山企业安全生产许可证申请书
申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿
取证单位＿＿＿＿＿＿＿＿
经 办 人＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿
填写日期＿＿＿＿＿＿＿＿
国家安全生产监督管理局制样
填写说明
12 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《
非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第
二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
13 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。
14 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
15 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
16 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
0.具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。
1.企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。
2.只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。
17 申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《
关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；
18 申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容；
19 申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。
