注：本表一式四份，书写工整
附件5：
医疗器械生产企业许可证(换发)申请表(格式)
医疗器械生产企业许可证(换发)申请表
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│ 企业名称 │ │
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│ 原牛产企业 │ │批准时间│ │
│ 许可证编号 │ │ │ │
│ │ │ │ │
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│ │ │邮政编码│ │
│ 注册地址 │ ├────┼─────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
├───────┼───────────┼────┼─────────┤
│ │ │邮政编码│ │
│ 生产地址 │ ├────┼─────────┤
│ │ │ 电 话 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
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│ 企业负责人 │ │ 职称 │ │ 学历 │ │ 专业 │ │
├───────┼──┴───┴───┼────┼──┴────┴──┤
│ 联 系 人 │ │联系电话│ │
├───────┼──────────┼────┼──────────┤
│ 传真 │ │电子邮件│ │
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│ 企业类别 │ 二类 □ 三类 □ │
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│ 隶属单位 │ │企业性质│ │
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│ 生产范围 │ │
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│ 生产品种 │ │
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│ 企 业 基 本 情 况 │
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│ 注册资本 │ │医疗器械专营企业│ 是□ 否□│
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│ 职工总数 │ │ 技术人员数 │ │
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│ │建筑总面积│ 其 中 │
│ 企业场所 ├─────┼────┬─────┬────┬────┤
│ 状况（㎡） │ │生产面积│ 净化面积 │检验面积│仓储面积│
│ │ ├────┼─────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│ 检验机构状况 │ 总人数 │ │ 技术人员数 │ │
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│ │ 产品名称│ 管理类别 │ 类代号 │产品注册证号│
│ ├─────┼──────┼──────┼──────┤
│ 产品情况 │ │ │ │ │
│（可另加附页）├─────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
│ ├─────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
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│ │ │
│ 产品监督│ │
│ 抽查情况│ │
│ │ │
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│ │ │
│ │ │
│法律法规执行情况│ │
│ │ │
│ │ │
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│ │ │
│ │ │
│质量体系运行情况│ │
│ │ │
│ │ │
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│ │ │ │
│ 企业意见│ 法定代表人签字： │ 企业盖章： │
│ │ │ │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签字： 年 月 日 │
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│ │ │
│ │ │
│省级（食品）药品│ │
│监督管理部门意见│ │
│ │ │
│ │ 年 月 日（盖章） │
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│ 备 注 │ │
│ │ │
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