负责人：　　　　复核：　　　 制表：　　 电话：　　　单位盖章：

　　注：1.“非居民个人”系指外国自然人（包括无国籍人）、港澳台同胞和持中华人民共和国护照但已取得境外永久居留权的中国自然人。
　　2. 发卡金融机构应在每月初10个工作日内汇总向国家外汇管理局报送上月数据。

　　表2

境内外币卡异常提现、消费报表

（填报单位：**银行）

报告期：　年　月　日　　　　　　　月　日　　　　　　 金额单位：万美元

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┃编号│卡号│时间段│总笔数│总金额│在境内提取外币现钞│在境外提取外币现钞│在境外消费┃
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┃　　│　　│　　　│　　　│　　　│ 笔 数│　 金 额　│ 笔 数│　 金 额　│笔数│金额┃
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┃　1 │ ***│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　│　　┃
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┃　2 │　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　│　　┃
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┃　3 │　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　│　　┃
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┃合计│　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　│　　　　　│　　│　　┃
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