（登记管理机关）
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根据《
基金会管理条例》第
四十八条的要求，我基金会缴回原有《社会团体法人登记证书》，申请换发新的《基金会法人登记证书》。我基金会承诺，此次提交的材料全部真实有效。
经过自查，我基金会尚在以下方面存在问题，需要整改：
名称□/宗旨和业务范围□/原始基金□/章程□/组织机构□/负责人□/公益支出□/财务制度建设□。
具体整改意见如下：（如填写不下，可另附纸说明，并由基金会盖章）
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今后，我基金会将作为□公募基金会/□非公募基金会，按照《
基金会管理条例》的要求开展活动。特申请换发《基金会法人登记证书》。
（基金会盖章）
年 月 日
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┃联系电话 │联系人 │电子邮箱地址 ┃
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┃ │ │ ┃
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┃ 受理序号 ┃
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┃基金会名称 │ 登记证号 ┃
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┃ │ ┃
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┃ 基本情况 ┃
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┃ 名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ 住所：省（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县（市）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿街道＿＿＿＿号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ 类型：□公募 □非公募 ┃
┃ ┃
┃ 公募基金会募捐地域：□全国 □地方（具体地域） ┃
┃ ┃
┃ 宗旨：（20字以内） ┃
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┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ 业务范围：（30字以内） ┃
┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ 原始基金数额：（大写数字）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（币种）＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ 法定代表人：（姓名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ （工作单位及职务）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ 基金会登记时间：＿＿＿＿ 年＿＿月＿＿日批准文件/证书编号：＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ 业务主管单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
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┃ 理事会：理事数＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ 理事名单＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ 监 事：监事数＿＿＿＿＿ ┃
┃ ┃
┃ 监事名单＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ┃
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┃ 负责人： ┃
┃ ┃
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┃ ┃ │姓名 │工作单位及职务 ┃ ┃
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┃ ┃理事长 │ │ ┃ ┃
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┃ ┃副理事长 │ │ ┃ ┃
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┃ ┃ │ │ ┃ ┃
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┃ ┃ │ │ ┃ ┃
┃ ┠────────┼───────┼─────────────┨ ┃
┃ ┃ │ │ ┃ ┃
┃ ┠────────┼───────┼─────────────┨ ┃
┃ ┃秘书长 │ │ ┃ ┃
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┃ 已经登记管理机关登记的分支（代表）机构： ┃
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┃ ┃名称 │登记时间 ┃ ┃
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┃ ┃ │ ┃ ┃
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┃ ┃ │ ┃ ┃
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┃ （本页如填写不下，可另附纸说明，并盖基金会章） ┃
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