单 位：（公章）
年 月 日
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┃ 企业类别 │□国营 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他 ┃
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┃养殖水面面积（亩）│土 池： │ 年养殖能力（吨） │ ┃
┃ │水泥池： │ │ ┃
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┃ 养殖场池 │土 池： ┃
┃ 数及编号 │水泥池： ┃
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┃ 养殖品种 │ ┃
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┃ 水源 │□井水 □河水 □海水 □水库 □溪水 ┃
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┃ 进排水结构 │□进排水分开 □进排水不分开 ┃
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┃ 配套 │ ┃
┃ 加工厂名称 │ ┃
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┃ 增氧设施 │□有 □无 ┃
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┃ 随附提供资料 ┃
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┃ 序号 │ 名 称 ┃
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┃ 1 │ ┃
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┃ 2 │ ┃
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┃ 3 │ ┃
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┃ 4 │ ┃
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┃ 5 │ ┃
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┃ 6 │ ┃
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┃ 7 │ ┃
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┃ 8 │ ┃
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┃ 9 │ ┃
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┃ 以下由出入境检验检疫机构填写 ┃
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┃分支│书面审核意见： ┃
┃机构│ ┃
┃初审│ ┃
┃意见│审核人 （签名）： 年 月 日 ┃
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┃ │现场审核意见： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │评审组长（签名）： 年 月 日 ┃
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┃ │分支机构负责人意见： ┃
┃ │（签名）： 年 月 日 ┃
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┃直属│书面审核意见： ┃
┃局审│ ┃
┃核意│ ┃
┃见 │审核人（签名）： 年 月 日 ┃
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┃ │现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │考核组组长（签名）： 年 月 日 ┃
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┃直属│ ┃
┃局审│□ 同意发证（换证）。备案证编号 ： ┃
┃批意│ 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 ┃
┃见 │□ 不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方可重新申请。 ┃
┃ │ ┃
┃ │经办人： 负责人： ┃
┃ │ 年 月 日 年 月 日 ┃
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