注：“＋”指必须报送的资料；“－”指可以免报的资料；“△”指选报的资料。

附件3：　　　　　　　　处方药转换非处方药申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：
　　　　申报药品名称（通用名）：　　　　　　　　　　　　　规　　格：
　　　　申报分类：
　　　　批准文号：
　　　　申报单位（加盖公章）：
　　　　地址：
　　　　邮编：
　　　　联系人：
　　　　电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　传真：
　　　　电子信箱：

┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃　　　　　　│通用名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃药品名称　　│英文名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼──────────────┬───────┬─────────────┨
┃剂型　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│规格　　　　　│　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼──────────────┴───────┴─────────────┨
┃处方组成　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼────────────────────────────────────┨
┃原批准适应证│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃（功能与主治│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼────────────────────────────────────┨
┃拟申请适应证│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃（功能与主治│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼────────────────────────────────────┨
┃原批准用法用│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃量　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼────────────────────────────────────┨
┃拟申请用法与│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃用量　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┠──────┼────────────────────────────────────┨
┃省局初审意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页