注：①阴性 ②阳性 ③未检测
5.流行病学史调查：
调查日期：
5.1 发病前一周内逐日活动情况（填写下表）
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┃日期 │活动内容 │活动地点 │接触人员 ┃
┃ │ │ │（有无接触发热等可疑病人） ┃
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注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项
5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。
5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：
⑴是 ⑵否 □
若是，请填写下表
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┃ 患者 │发病时│临床诊断│与患者关│最后接触时间│ 接触方式 │ 接触频率 │ 接触地点 ┃
┃ 姓名 │间 │ │系 │ │ │ │ ┃
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