1、本人情况

姓名

性别

个人照片

民族　

学号

出生年月

入学时间

所在学院

所在班

现任班级工作

毕业中学

学费来源

2、家庭情况

家庭户口

A城镇、B农村

家庭月总收入

家庭住址

3、家庭成员

与本人关系

姓名

年龄

工作（或学习）单位

4、申请助学金理由（写明家庭经济简况）

本人签字：

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