时间
| 住院第4天
（手术日）
| 住院第5天
（术后第1天）
| 住院第6天
（术后第2天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 完成胆总管切除、胆道重建术
□ 完成术后医嘱和检查
□ 上级医师查房
□ 向病人家属交待手术后注意事项
□ 确定有无手术并发症
□ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访和书面评价）
| □ 上级医师查房
□ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况（如有），伤口有无出血等等，对手术进行评估
| □ 上级医师查房
□ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况。
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 禁食
□ 一级护理
□ 置监护病房
□ 心电监护，血压，SaO2
□ 胃肠减压接负压吸引，计量
□ 留置导尿，计量
□ 如有腹腔引流，接袋，计量
□ 甲硝唑静脉滴注
□ 广谱抗菌药物生素
临时医嘱：
□ 血常规、C反应蛋白
□ 血电解质、血气分析、肝肾功能、淀粉酶（必要时）
□ 按体重和出入量补液和电解质
□ 必要时按需输血
| 长期医嘱：
□ 禁食
□ 转入普通病房
□ 二级护理
□ 甲硝唑静脉滴注
□ 广谱抗菌药物生素
□ 心电监护，血压，SaO2
□ 胃肠减压接负压吸引，计量
□ 留置导尿，计量
□ 如有腹腔引流，接袋，计量
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补液和电解质
| 长期医嘱：
□ 禁食
□ 二级护理
□ 甲硝唑静脉滴注
□ 广谱抗菌药物生素
□ 心电监护，血压，SaO2
□ 胃肠减压接负压吸引，计量
□ 留置导尿，计量
□ 如有腹腔引流，接袋，计量
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补液和电解质
|
主要
护理
工作
| □ 观察患者生命体征、腹部体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 伤口护理
□ 引流管护理
□ 疼痛护理指导及镇痛泵（必要时）
| □ 观察患者生命和腹部体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 引流管护理
□ 药物不良反应观察和护理
□ 疼痛护理指导及镇痛泵使用
| □ 观察患者生命体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 引流管护理
□ 观察排便排气情况
□ 伤口护理
□ 疼痛护理指导及镇痛泵使用
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
| | | |
时间
| 住院第7天
（术后第3天）
| 住院第8-9天
（术后第4-5天）
| 住院第10-12天
（术后第6-8天，出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况，伤口情况
□ 消化道恢复功能情况
| □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
| □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 了解所有化验报告
□ 请示上级医生给予出院
□ 出院医嘱
□ 完成出院病程录、出院小结
□ 通知患者及其家属，交待出院后注意事项，预约复诊日期
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 禁食
□ 二级护理
□ 如有腹腔引流，接袋，计量
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补液和电解质
□ 停留置导尿
| 长期医嘱：
□ 流质或半流质
□ 二级护理
临时医嘱：
□ 停胃肠减压
□ 血常规、C反应蛋白、肝肾功能、淀粉酶
□ 拔除腹腔引流（如有）
| 长期医嘱：
□ 低脂饮食
□ 二级护理
临时医嘱：
□ 复查超声
□ 术后7天拆线
|
主要
护理
工作
| □ 随时观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 按医嘱拔除尿管、镇痛泵管
| □ 随时观察患者情况
□ 手术后心理与生活护理
□ 指导并监督患者手术后活动
□ 饮食护理
□ 按医嘱拔除胃管
| □ 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□ 帮助患儿家属办理出院手续
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
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急性化脓性阑尾炎临床路径
（2010年版）
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。
2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。
3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。
4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时CT亦可用于检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。
（六）术前准备2-4小时。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；
2.胸片。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第1天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础＋椎管内麻醉。
2.手术方式：阑尾切除术。
（九）术后住院恢复4-6天。
1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）＋甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）＋甲硝唑，用药时间一般不超过3-5天。
（十）出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可，无腹胀，排泄正常。
（十一）变异及原因分析。
视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。
二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：5-7 天
日期
| 住院第1天
（手术前）
| 住院第1天
（手术后）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史与体格检查
□ 完成病历
□ 完成上级医生查房记录
□ 完成首次病程记录
□ 开常规及特殊检查单
□ 确定手术时间
□ 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项
| □ 完成手术记录
□ 完成术后记录
□ 完成术后医嘱
□ 切除组织给家属过目（必要时签字）
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 卫生宣教
□ 禁食
临时医嘱：
□ 血常规＋CRP＋血型
□ 凝血常规
□ 尿常规
□ 便常规
□ 肝肾功能
□ 胸片
□ X线腹立位片（必要时）
□ 心电图（必要时）
□ 超声、CT（必要时）
□ 抗菌药物应用
□ 胃肠减压（必要时）
□ 手术医嘱
| 长期医嘱：
□ 一级护理
□ 生命体征监测
□ 禁食
□ 胃肠减压记量色（必要时）
□ 抗菌药物应用
临时医嘱：
□ 血常规（必要时）
□ 术后至次日8AM液体电解质补充量
□ 切除组织送病理
□ 腹腔液体培养＋药敏（必要时）
|
主要
护理
工作
| □ 介绍床位医生和医院有关规定
□ 卫生护理
□ 生命体征监测
□ 执行各项医嘱
| □ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
| | |
日期
| 住院第2天
（术后第1天）
| 住院第3天
（术后第2天）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报
| □ 了解患儿的生命体征
□ 了解患儿各引流管引流量色
□ 了解患儿的进出量
□ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□ 检查伤口敷料有否渗出物
□ 了解所有化验报告
□ 修改医嘱
□ 完成病程记录
□ 向上级医生汇报
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 进流食
□ 抗菌药物应用
□ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱：
□ 补充累计额外丧失量液体及电解质
| 长期医嘱：
□ 置普通病房
□ 半流质饮食
□ 抗菌药物应用
临时医嘱：
□ 补充累计丧失量液体及电解质
□ 开塞露1支通便（必要时）
|
主要
护理
工作
| □ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
| □ 观察生命体征
□ 执行各项医嘱
□ 观察补液速度
□ 观察记录引流物
□ 记录二便
□ 疼痛护理指导
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
医师
签名
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