船　名^*

船籍港

船舶所有人

联系电话

船舶经营人

联系电话

船舶管理公司（如适用）

联系电话

最近一次世博专项　　安全检查日期^*

船舶联系电话　　　（手机） ^*

船舶登记号

初次登记号

呼号（如适用）

船舶卫通电话　　　　（如适用）

MMSI号码 （如适用）

DSC值守频率　（如适用）

船舶类型

建造时间

核定航区（线）

船舶总长

米

型宽

米

型深

米

总吨位

净吨位

载重吨

出发港^*

船员人数^*

离港时最大吃水

米

预计抵达上海港时间^*

预靠泊码头/泊位^*

需途经的具体水域^*

□ 长江上海段　　　　□ 黄浦江　　　　□ 上海内河　　　　区（县）　　　　　　　　　　　　□ 黄浦江核心管制区（南浦大桥至川杨河口下游100米之间的黄浦江水域）

船舶

实际

载运

（拖带）

客货

情况^*

名称^*

数量^*

包装形式（如适用） ^*

危险货物类别（如适用） ^*

船长声明^*：本轮开航时船舶适航，船员适任，确知航行水域相关安全管理规定以及上海世博会期间相关特别规定，所报告信息真实准确；船舶在办理出港手续（签证）后，在本港不再进行其它任何“船-港”、“船-船”界面活动；如违反上述声明所造成的一切后果，由船方全部承担。

　　　　　　　　　　 船长签名/船舶印章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日