二、出口信息
1.化学名称（美国化学文摘社名）
中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
2.商品名称
中文商品名：申请出口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。
英文商品名：申请出口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。
3.其他名称
中文其他名：申请出口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。
英文其他名：申请出口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。
4.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请出口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。
5.商品编码：申请出口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。
6.纯度：出口产品中该有毒化学品的百分含量。
7.杂质成分：出口产品中除该有毒化学品外的其他成分。
8.出口数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。
9.申请份数：信息项（6-19项）一致的放行单的申请份数。
10.出口用途：有毒化学品出口的具体用途。
11.出口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写， 一张放行单只允许填写一个。
12.包装方式：本批出口有毒化学品的包装方式， 一张放行单只允许填写一个。
13.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写， 一张放行单只允许填写一个。
14.最终目的国（地区）：已知的出口货物的最终实际消费、使用或进一步加工制造国家（地区）， 一张放行单只允许填写一个。
15.国内运输方式：出口有毒化学品自仓储场所或生产企业运至海关的运输方式。
16.外商名称：有毒化学品境外进口商名称，即有毒化学品进出口合同中买方单位名称。
17.合同号：本批有毒化学品进出口合同的合同号。
18.发货单位信息
（1）单位名称：按工商部门登记或法人登记的名称填写，一张放行单只允许填写一个。
（2）组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。
（3）海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的海关注册登记编码，没有海关代码，可填“无”。
19.仓储设施提供单位信息
（1）单位名称：出口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。
（2）地址：出口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。
（3）无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。
一份申请表申请多张放行单时，若每张放行单的6-19项信息一致，只需填写一次，并在第9项选择相应的放行单申请份数；若信息不一致，需重新填写6-19项，并在第9项选择相应的放行单申请份数。
20.总申请出口数量：本份申请表申请的总出口数量。
21.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。
22.预计出口日期：本批出口有毒化学品的计划出口时间，可填写时间范围。
三、申请出口有毒化学品的供货企业信息
贸易经营企业填写本部分，生产企业无需填写。
供货企业名称：出口的有毒化学品的生产企业单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写。
所属省/自治区/直辖市：供货企业所属省/自治区/直辖市。
数量：放行单申请单位计划从供货企业购买的有毒化学品数量，计量单位按报关要求填写。
申请单位与供货企业的关系：按申请单位代理出口或从供货企业购买的不同情况勾选。若勾选“其他”项，请说明具体情况。
四、有毒化学品生产企业证明
有毒化学品生产企业填写本部分，本部分可单独提交。
1.申请表编号：按照《有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表》中“一、申请单位信息”的“13. 申请表编号”项内容填写。
2.生产企业名称：有毒化学品生产企业的名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖单位公章。
3.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。
4.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。
5.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。
6.联系人姓名及职务：企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年）。
7.联系人身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。
8.联系人电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
9.联系人地址：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
10.有毒化学品名称（美国化学文摘社名）：生产的有毒化学品的中文名称，按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
11.数量：本次有毒化学品的供货数量，计量单位为千克。
12.合同号：生产企业与贸易经营出口企业签订的本批有毒化学品买卖合同的合同号。
13.证明：联系人用黑色或蓝色签字笔签名确认。
附件5：
有毒化学品物质信息表
一、化学品信息
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1.化学名称 （美国化学文摘社名）
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中文化学名称
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英文化学名称
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2.商品名称
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中文商品名
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英文商品名
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3.美国化学文摘社（CAS）登记号
| | 4. 纯度
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5.杂质成分
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二、危害特性信息
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1.理化危险性
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（1）理化危险性概述
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（2）分子式
| | （3）分子量
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（4）外观与性状
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（5）气味
| | （6）pH值
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（7）熔点/凝固点（℃）
| | （8）闪点（℃）
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（9）沸点（℃）
| | （10）易燃极限/爆炸极限
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（11）蒸气压（kPa， ℃ ）
| | （12）密度（kg/m3）/相对密度（水＝1）
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（13）水中溶解度（g/L水）
| | （14）相对蒸气密度（空气＝1）
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（15）n-辛醇/水分配系数（lg Pow）
| | （16）自燃温度（℃）
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（17）分解温度（℃）
| | （18）其他理化性质
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环境保护部制
2.健康危害性
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（1）健康危害性概述
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（2）急性毒性
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（3）皮肤腐蚀/刺激
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（4）严重眼损伤/眼刺激
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（5）呼吸或皮肤敏化作用
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（6）生殖细胞致突变性
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（7）致癌性
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（8）生殖毒性
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（9）特定目标器官毒性--单次接触
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（10）特定目标器官毒性--重复接触
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（11）吸入危险
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3.环境危害性（注明数据来源）
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（1）环境危害性概述
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（2）生态毒性
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（3）持久性和降解性
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（4）潜在的生物累积性
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（5）土壤中的迁移性
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三、分类标签 （附按照GHS或GB分类的有毒化学品标签） （可另附页说明）
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1.危险性类别
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2.警示词
| | 3.象形图
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4.防范说明
| | 5.危险说明
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四、风险防范和应急措施
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1.操作处置与储存
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（1）操作处置
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（2）储存
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2.接触控制和个体防护
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（1）职业接触限值
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（2）减少接触的工程控制方法
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（3）推荐使用的个体防护装备
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3.急救措施
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（1）吸入
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（2）皮肤接触
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（3）眼睛接触
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（4）食入
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4. 防措施
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（1）灭火剂
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（2）灭火方法
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（3）保护消防人员特殊的防护装备
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5.泄漏应急处理
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（1）作业人员防护措施
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（2）防护装备
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（3）应急处置程序
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（4）环境保护措施
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（5）泄漏化学品的收容、清除方法及所使用的处置材料
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（6）防止发生次生危害的预防措施
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6.运输信息
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（1）联合国危险货物编号
| | （2）联合国运输名称
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（3）联合国危险性分类
| | （4）包装类别
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五、废弃处置
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废弃处置方法
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六、原产地国（地区）管理的法规信息
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序号
| 原产地国（地区）
| 管理该化学品的法规名称及法规信息
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1
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2
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3
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4
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5
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6
| ……
| （可按本栏格式附页）
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七、其他信息
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其他信息
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