注：可按本页格式附页。
四、有毒化学品生产企业证明（本部分由有毒化学品生产企业填写，可单独提交）
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1. 申请表编号
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2. 生产企业名称
| （单位公章）
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3. 组织机构代码
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4. 注册地址
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5. 法定代表人姓名
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6. 联系人姓名及职务
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7. 联系人身份证号码
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8. 联系人电话
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9. 联系人地址
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10. 有毒化学品名称
（美国化学文摘社名）
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11. 数量
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12. 合同号
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13. 证明
以上数量有毒化学品由本单位生产，特此证明。
联系人签名：
年 月 日
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有毒化学品出口环境管理
放行通知单申请表填表说明
本表包括四部分，其中第四部分可单独提交。
一、申请单位信息
1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。
2.单位名称：有毒化学品境内出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。
按企业类型勾选“生产企业”或“贸易经营企业”：生产企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品出口（生产）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、出口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与生产企业签订的买卖合同正本和生产供货企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。
3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。
4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。
5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。
6.注册资本：填写《企业法人营业执照》中的“注册资本”项。
7.注册类型名称：按下表填写，注册类型要填写小的类别，如：企业为国有企业的，应在企业注册类型名称内填写“国有企业”，不能填写其所属的大类--“内资企业”。
企业登记注册类型与代码表
代 码
| 企 业 登 记 注 册 类 型
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100
| 内资企业
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110
| 国有企业
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120
| 集体企业
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130
| 股份合作企业
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140
| 联营企业
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150
| 有限责任公司
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160
| 股份有限公司
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170
| 私营企业
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190
| 其他企业
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200
| 港、澳、台商投资企业
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210
| 与港、澳、台商合资经营企业
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220
| 与港、澳、台商合作经营企业
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230
| 港、澳、台商独资企业
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240
| 港、澳、台商投资股份有限公司
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300
| 外商投资企业
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310
| 中外合资经营企业
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320
| 中外合作经营企业
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330
| 外资企业
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340
| 外商投资股份有限公司
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8.经营范围：生产企业填写《企业法人营业执照》中与出口有毒化学品相关的“经营范围”；贸易经营企业填写《危险化学品经营许可证》中与出口有毒化学品相关的“许可经营范围”。
9.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。
10.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。
11.联系人信息
（1）姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。
（2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。
（3）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
（4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码
（5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。
（6）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
12.申请日期：填写申请表的日期。
13.申请表编号：填写16位申请表编号，若同一申请单位同时提交两份出口放行单申请表，应编制不同的申请表编号。
例：北京ABCDEFG公司（国有企业，且为贸易经营企业），注册地址邮政编码为100001，组织机构代码为123456789，出口放行单申请日期为2010年1月15日，则申请表编号为：1011678910011501
10 1 1 6789 100115 01
申请单位自定的2位流水号
出口放行单申请日期，编写顺序为年份2
位-月份2位-日期2位， 即YY MM DD
申请单位组织机构代码后四位
申请单位类型，其中1代表贸易经营企业、2代表生产企业、3代表其他企业
申请单位注册类型，其中1代表国有及国有控股企业、2代表集体企业、3代表股份有限公司、4代表港、澳、台商投资企业、5代表外商投资企业、6代表其他企业
申请单位注册地址邮政编码前两位
14.备注：出口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。
