环境保护部办公厅关于调整有毒化学品进出口环境管理登记证及相关申请表格的通知-法搜-中国法律信息搜索网

此栏目由环境保护部化学品登记中心填写
受理号		接收日期
审核人		补正日期
校对人		受理日期
总申请份数		总申请数量

以下信息由申请单位填写
一、申请单位信息
1.声明我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品来源和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。我承诺，向国外进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发有毒化学品物质信息表及安全技术说明书和安全标签。申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效： “本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。” 　申请登记代表签名：　　　　　　年　　月　　日
2.单位名称	（单位公章）		□生产企业 □贸易经营企业
3.注册地址
4.进出口企业代码		5.海关代码
6.注册资本		7.注册类型名称
8.经营范围
9.法定代表人姓名		10.申请登记代表姓名及职务
11.联系人信息
（1）姓名		（2）身份证号码
（3）电话		（4）传真
（5）电子邮件		（6）通信地址及邮政编码
12.申请日期		13.申请表编号
14.备注

　　环境保护部制

二、出口信息
1.化学名称（美国化学文摘社名）
中文化学名			英文化学名
2.商品名称
中文商品名			英文商品名
3.其他名称
中文其他名			英文其他名
4.美国化学文摘社（CAS）登记号			5. 商品编码
以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-19项。
6.纯度			7.杂质成分
8.出口数量			9.申请份数
10.出口用途			11.出口报关口岸及关区代码
12.包装方式			13.贸易方式
14.最终目的国（地区）			15.国内运输方式
16.外商名称			17.合同号
18.发货单位信息
（1）单位名称
（2）组织机构代码			（3）海关代码
19.仓储设施提供单位信息
（1）单位名称
（2）地址
（3）无储存场所原因
20.总申请出口数量			21.总申请份数
22. 预计出口日期
三、申请出口有毒化学品的供货企业信息（本部分由贸易经营企业填写，生产企业无需填写）
序号	供货企业名称	所属省/自治区/直辖市		数　量	申请单位与供货企业的关系
1					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
2					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
3					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
4					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
5					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
6					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
7					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
8					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
9					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
10					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
11					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
12					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他
13					□申请单位代理出口 □申请单位从供货企业购买 □其他