本栏目由环境保护部化学品登记中心填写

受理号

接收日期

审核人

补正日期

校对人

受理日期

总申请份数

总申请数量

以下信息由申请单位填写

一、申请单位信息

1.声明

我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游企业，我承诺向其传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。

申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效：

“本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。”

申请登记代表签名：　　　　　　　　

　　　　　　　　 年　　月　　日

2.单位名称

（单位公章）

□使用企业

□贸易经营企业

3.注册地址

4.进出口企业代码

5.海关代码

6.法定代表人姓名

7.申请登记代表姓名及职务

8. 登记证信息

（1） 登记证申请单位名称

（2） 登记证号

（3） 有效期截止日期

9. 联系人信息

（1） 姓名

（2） 身份证号码

（3） 电话

（4） 传真

（5） 电子邮件

（6） 通信地址及邮政编码

10. 申请日期

11. 备注

二、进口信息

1.化学名称（美国化学文摘社名）

中文化学名

英文化学名

2.商品名称

中文商品名

英文商品名

3.其他名称

中文其他名

英文其他名

4.美国化学文摘社

（CAS）登记号

5.商品编码

以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-20项。

6.纯度

7.杂质成分

8.进口数量

9.申请份数

10.进口用途

11.进口报关口岸及关区代码

12.包装方式

13.贸易方式

14.原产地国（地区）

15.国内运输方式

16.起运国（地区）

17.合同号

18.外商名称

19.收货单位信息

（1）单位名称

（2）组织机构代码

（3）海关代码

20.仓储设施提供单位信息

（1）单位名称

（2）地址

（3）无储存场所原因

21.总申请进口数量

22.总申请份数

23. 预计进口日期

三、本次申请进口有毒化学品的下游企业信息（本部分由贸易经营企业填写，使用企业无需填写）

1.单位名称

（单位公章）

2.类型

□使用企业　　　　　　　　　 □贸易经营企业

3.组织机构代码

4.注册地址

5.法定代表人姓名

6.合同号

7.联系人姓名及职务

8.联系人身份证号码

9.联系人电话

10.联系人地址

11.申请单位与下游企业的关系

□ 申请单位代理进口　□ 申请单位进口后分销 □ 其他　　　　 　　　　　

12. 数量

13. 用途

四、下游企业声明（本部分由下游企业填写）

声明

我声明，本单位　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位名称）从申请单位购买此种有毒化学品，在使用或贸易经营过程中，保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游使用企业，我承诺将有毒化学品销售给已提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”并得到批复的使用企业，自愿接受有关部门的监督检查，保证向下游企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。

联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本页才生效：

“本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。”

联系人签名：　　　　　　　　

年　　月　　日