注：可按本页格式附页。
有毒化学品进口环境管理登记证申请表填表说明
一、境外出口商信息
1.单位名称：有毒化学品境外出口商名称，按本国主管部门批准正式使用的单位全称填写。
2.注册地址：外商的注册地址，并注明所属国家。
3.总经理姓名：外商的总经理姓名。
4.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交外商的总经理签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。
5.联系人信息
（1）姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。
（2）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
（3）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。
（4）电子邮件：联系人的电子邮件地址。
（5）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
6.申请日期：填写申请表的日期。
7.备注：登记证的领取方式，领取方式为邮寄或自取。
8.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。
二、进口信息
1.化学名称（美国化学文摘社名）
中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
2.商品名称
中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。
英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。
3.其他名称
中文其他名：申请进口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。
英文其他名：申请进口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。
4.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。
5.纯度：进口产品中该有毒化学品的百分含量。
6.杂质成分：进口产品中除该有毒化学品外的其他成分。
7.商品编码：申请进口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。
8.进口数量：两年内计划进口的有毒化学品的数量，计量单位按报关要求填写。
9.进口用途：进口有毒化学品的具体用途。
10.原产地国（地区）：依据《
中华人民共和国进出口货物原产地条例》、《中华人民共和国海关关于执行〈非优惠原产地规则中实质性改变标准〉的规定》以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写，可填写多个。
11.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写，可填写多个。
12.国内进口单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，即有毒化学品进出口合同中买方单位名称。
13.合同号：有毒化学品进出口合同的合同号。
三、国内进口商信息
1.声明：联系人仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。
2.单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。
按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”：使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需填写本表的第三部分、提交加盖公章的《危险化学品经营许可证》复印件及下游用户的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。
3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。
4.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。
5.注册资本：填写《企业法人营业执照》中的“注册资本”项。
6.注册类型名称：按下表填写，注册类型要填写小的类别，如：企业为国有企业的，应在企业注册类型名称内填写“国有企业”，不能填写其所属的大类--“内资企业”。
企业登记注册类型与代码表
代 码
| 企 业 登 记 注 册 类 型
|
100
| 内资企业
|
110
| 国有企业
|
120
| 集体企业
|
130
| 股份合作企业
|
140
| 联营企业
|
150
| 有限责任公司
|
160
| 股份有限公司
|
170
| 私营企业
|
190
| 其他企业
|
200
| 港、澳、台商投资企业
|
210
| 与港、澳、台商合资经营企业
|
220
| 与港、澳、台商合作经营企业
|
230
| 港、澳、台商独资企业
|
240
| 港、澳、台商投资股份有限公司
|
300
| 外商投资企业
|
310
| 中外合资经营企业
|
320
| 中外合作经营企业
|
330
| 外资企业
|
340
| 外商投资股份有限公司
|
7.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。
8.经营范围：使用企业填写《企业法人营业执照》中与进口有毒化学品相关的“经营范围”；贸易经营企业填写《危险化学品经营许可证》中与进口有毒化学品相关的“许可经营范围”。
9.仓储设施提供单位信息
（1）单位名称：进口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。
（2）地址：进口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。
（3）无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。
10.联系人信息
（1）姓名及职务：企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年）。
（2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。
（3）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
（4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。
（5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。
（6）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
四、申请进口有毒化学品的下游企业信息：
