环境保护部办公厅关于调整有毒化学品进出口环境管理登记证及相关申请表格的通知
（环办函[2010]15号）
各省、自治区、直辖市环境保护厅（局），新疆生产建设兵团环境保护局，各有关单位：
根据《
关于加强有毒化学品进出口环境管理登记工作的通知》（环办〔2009〕113号），有毒化学品进出口环境管理登记于2010年1月1日起按照《有毒化学品进出口环境管理登记批准程序》办理。为适应该办理程序的要求，我部对《化学品进口环境管理登记证》样式和申办各项有毒化学品进出口环境管理登记证件的申请表格进行了调整，并编制了填表说明，现予以发布。
凡申请办理有毒化学品进出口环境管理登记证件的企业，应填报新的申请表格，详见附件。
特此通知。
附件：1.《化学品进口环境管理登记证》样式（略）
2.有毒化学品进口环境管理登记证申请表及填表说明
3.有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表及填表说明
4.有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表及填表说明
5.有毒化学品物质信息表及填表说明
二○一○年一月七日
附件2：
有毒化学品进口环境管理登记证申请表
Application Form for Certificate on Import of Toxic Chemicals
本栏目由环境保护部化学品登记中心填写 This part filled by CRC-MEP
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受理号
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审核人
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| 补正日期
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校对人
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| 受理日期
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以下信息由申请单位填写 The following information filled by application institution
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一、境外出口商信息 Institution of Application
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1.单位名称
Name of Application Institution
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2.注册地址
Registration Address of Application Institution
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3.总经理姓名
Name of General Manager
| | 4.申请登记代表姓名及职务
Name and Title of Applicant
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5.联系人信息Person Getting in Touch with
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（1）姓名
Name
| | （2）电话
Telephone
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（3）传真
Fax
| | （4）电子邮件
E-Mail
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（5）通信地址及邮政编码
Mail Address & Zip Code
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6.申请日期
Application Date
| | 7.备注
Remarks
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8.声明 Statement
我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。我承诺，向中国进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、提供有毒化学品物质信息表及符合中国国家标准的安全技术说明书和安全标签。
I declare that the content of the Application and attached documents are complete， accurate， and based on reality， and promise to obey environmental protection laws and regulations of The People’s Republic of China， regulations and related requirements about import and export toxic chemicals. If the information provided is false， I will bear the legal responsibility. I pledge to deliver the information about hazards of toxic chemical， risk prevention and control measures， provide information of toxic chemical form， safety data sheets and security label which are according to China's national standards to import companies in China.
申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段文字并签名，本表才生效：
Applicant has to handwrite the following text and sign， and then this table takes effect.
“本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。”
“The signer has read and accepts all of the contents of the ‘statement' in this column.”
申请登记代表签名
Signature of Applicant：
年 月 日
Year Month Day
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环境保护部制
二、进口信息Import Specifications
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1.化学名称（美国化学文摘社名）CAS Name
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中文化学名Chinese
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英文化学名English
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2.商品名称 Trade Name
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中文商品名Chinese
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英文商品名English
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3.其他名称 Other Names
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中文其他名Chinese
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英文其他名English
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4.美国化学文摘社（CAS）登记号US CAS Number
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5.纯度
Purity
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6.杂质成分
Impurity
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7.商品编码
H.S. Code
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8.进口数量
Quantity for Import
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9.进口用途
Usage of Import Chemicals
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10.原产地国（地区）
Country/Region of Origin
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11.贸易方式
Terms of trade
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12.国内进口单位名称
Name of Domestic Importer
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13.合同号
Contract Number
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三、国内进口商信息
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1. 声明
我声明，本单位所填写的内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品流向和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。如有下游企业，我承诺向其传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发境外供应企业提供的有毒化学品物质信息表及符合国家标准的安全技术说明书和安全标签。
联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段中文并签名，本表才生效：
“本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。”
联系人签名：
年 月 日
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2. 单位名称
| （单位公章）
| □ 使用企业
□ 贸易经营企业
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3. 注册地址
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4. 组织机构代码
| | 5. 注册资本
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6. 注册类型名称
| | 7. 法定代表人姓名
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8. 经营范围
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9. 仓储设施提供单位信息
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（1） 单位名称
| | （2） 地址
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（3） 无储存场所原因
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10. 联系人信息
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（1） 姓名及职务
| | （2） 身份证号码
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（3） 电话
| | （4） 传真
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（5） 电子邮件
| | （6） 通信地址及邮政编码
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四、申请进口有毒化学品的下游企业信息
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序号
| 下游企业名称
| 所属省/自治区
/直辖市
| 数量
| 类 型
| 进口单位与
下游企业的关系
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1.
| | | | □使用企业
□贸易经营企业
| □进口单位代理进口
□进口单位进口后分销
□其他
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2.
| | | | □使用企业
□贸易经营企业
| □进口单位代理进口
□进口单位进口后分销
□其他
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