注：“地区编码”指行政区划6位国标码。
*“城乡类型”选项：①城镇；②乡村。
附录2
全国部分省份甲型H1N1流感病毒感染状况抽样调查知情同意书
您好！
为了准确掌握我国甲型H1N1流感的流行状况，有效防控甲型H1N1流感疫情，卫生部决定在全国范围内开展全国人群甲型H1N1流感血清学调查。
本次调查时我们需要向您了解：您的一般情况、健康状况和季节性流感/甲型H1N1流感疫苗接种情况。在填写问卷后还要采集您的血液5ml（6岁以下儿童采2～3ml）进行检查，以了解您是否感染甲型H1N1流感。调查和采血都不会对您的健康造成伤害，您的血样检测是免费的。血清的保存和使用严格按照卫生部的相关规定和要求执行，同时我们保证对调查中所有可能涉及到您个人及家人隐私的问题给予严格保密。因此，我们衷心地希望这项调查能够得到您和您家人的大力支持和合作！对于调查中涉及的健康问题，您可以向我们提出咨询。
如果您有不理解的问题或有什么建议，请您提出来，我们将尽力帮助，您也可以直接联系我们的调查办公室。
本次调查是自愿的，如您同意参加我们这项调查，请在下面签字。谢谢！
全国人群甲型H1N1流感血清学调查工作组
联系人：
联系电话：
调查对象
| 签字
| 时间
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调查对象本人
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调查对象父母或监护人
（10～18岁未成年人）
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调查员签名：
调查时间：
附录3
全国部分省份甲型H1N1流感病毒感染状况调查个案登记表
调查点：
省（自治区、直辖市）
市（地区、州、盟）
县（区、市、旗）
镇（乡、街道）
行政村（居委会）
调查县/区国标码：
□□□□□□
1. 姓名：
2. 性别： ①男；②女 □
3. 出生日期： □□□□年□□月□□日
4. 民族： □
①汉族；②其他
5. 职业： □
①散居儿童；②幼托儿童；③学生；④教师；⑤医护人员；⑥其他：
5.1 是否在学校住校 □
①是；②否
6. 如职业为⑥选项，家中是否有学生或幼托儿童 □
①是；②否
7. 2009年5月份以来，是否被诊断为甲型H1N1流感病例 □
①是；②否（转至 8）
7.1 如是，为下列哪一类？ □
①甲型H1N1流感确诊病例；②甲型H1N1流感临床诊断病例；③甲型H1N1流感疑似病例；
8．2009年5月份以来，您是否有以下感冒症状
8.1发烧/热 ①是；②否 □
8.1.1如测量，最高体温 □□.□℃
8.2咳嗽 ①是；②否 □
8.3咽痛 ①是；②否 □
8.4其他感冒症状
9. 如有上述症状，是否到医院就诊？ ①是；②否（转至10） □
9.1医生诊断为
10．自2007年以来您注射过季节性流感疫苗的次数 □次
如注射过，时间为
9.1 □□□□年□□月□□日
9.2 □□□□年□□月□□日
