下一步治疗方案及康复建议：
用药
| 药物1：
| 用法：每日（月） 次 次
| 每次剂量 mg
|
药物2：
| 用法：每日（月） 次 次
| 每次剂量 mg
|
药物3：
| 用法：每日（月） 次 次
| 每次剂量 mg
|
康复措施
| 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
|
经治医生（签字）：
联系电话：
医院
年
月
日
表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表
报告期间：自
年
月
日 至
年
月
日
填报单位：
报告人：
填报时间：
年
月
日
患者姓名
| 性别
| 年龄
| 患者编号
| 失访原因①
| 死亡原因②
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备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）：
。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物
.、农药
、灭鼠药
、其他
）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物
、农药
、灭鼠药
、其他
）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：
。
表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
报告期间：自
年
月
日 至
年
月
日
单位
| 人数
| 人次数
|
处置内容
| 危险行为
| 人
| 人次
|
自伤自杀行为
| 人
| 人次
|
急性或严重药物不良反应
| 人
| 人次
|
其他：
| 人
| 人次
|
处置措施
| 现场临时性处置
| 人
| 人次
|
精神科门诊/急诊留观
| 人
| 人次
|
精神科紧急住院
| 人
| 人次
|
精神科会诊
| 人
| 人次
|
其他科会诊
| 人
| 人次
|
其他措施：
| 人
| 人次
|
处置诊断
| 精神分裂症
| 人
| 人次
|
偏执性精神病
| 人
| 人次
|
分裂情感性精神病
| 人
| 人次
|
双相障碍
| 人
| 人次
|
其他：
| 人
| 人次
|
处置性质
| 自愿治疗
| 人
| 人次
|
保护性治疗
| 人
| 人次
|
强制性治疗
| 人
| 人次
|
处置对象来源
| 当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
| 人
| 人次
|
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
| 人
| 人次
|
非本地常住居民
| 人
| 人次
|
处置费用
支付方式
| 自费
| 人
| 人次
|
免费
| 人
| 人次
|
期间应急医疗处置总人数、总人次数
| 人
| 人次
|
重大人身伤害、财物损失的个案报告
|
注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：
报告人：
填报时间：
年
月
日
表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表
报告期间：自
年
月
日 至
年
月
日
单位
| 人数
| 人次数
|
处置内容
| 危险行为
| 人
| 人次
|
自伤自杀行为
| 人
| 人次
|
急性或严重药物不良反应
| 人
| 人次
|
其他：
| 人
| 人次
|
处置措施
| 现场临时性处置
| 人
| 人次
|
精神科门诊/急诊留观
| 人
| 人次
|
精神科紧急住院
| 人
| 人次
|
精神科会诊
| 人
| 人次
|
其他科会诊
| 人
| 人次
|
其他措施：
| 人
| 人次
|
处置诊断
| 精神分裂症
| 人
| 人次
|
偏执性精神病
| 人
| 人次
|
分裂情感性精神病
| 人
| 人次
|
双相障碍
| 人
| 人次
|
其他：
| 人
| 人次
|
处置性质
| 自愿治疗
| 人
| 人次
|
保护性治疗
| 人
| 人次
|
强制性治疗
| 人
| 人次
|
处置对象来源
| 当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
| 人
| 人次
|
当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
| 人
| 人次
|
非本地常住居民
| 人
| 人次
|
处置费用
支付方式
| 自费
| 人
| 人次
|
免费
| 人
| 人次
|
期间应急医疗处置总人数、总人次数
| 人
| 人次
|
重大人身伤害、财物损失的个案报告
|
注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县级精防机构。
填报单位：
报告人：
填报时间：
年
月
日
表1-8 重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书
接受应急医疗处置人员姓名：
性别：
年龄：
现住址：
省（区、市）
市（地、州）
区（县）
街道（乡、镇）
村
号
应急医疗处置单位（全称）：
根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：
① 该人员为（疾病名称）
疾病的（ 患者 疑似患者 ）。该人员在精神病态的影响下（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 ）。该人员的行为（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。
② 由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。因此，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。
③ 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因：
），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。
精神科执业医师（1）：
时间：
年
月
日
时
精神科执业医师（2）：
时间：
年
月
日
时
监护人（家属）意见：
监护人（家属）签名：
时间： 年 月 日 时联系电话：
参与现场处理的公安机关名称（全称）：
公安机关公务人员（1）：
警号：
时间：
年
月
日
时
公安机关公务人员（2）：
警号：
时间：
年
月
日
时
联系电话：
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位：
患者姓名
| 性别
| 年龄
| 患者编号（非本地患者填身份证号）
|
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|
第一处置地点
| |
报告人
| | 报告时间
| |
报告途径
| |
处置开始时间
|
| 处置结束时间
|
|
人员损伤
（若为自伤自杀需标注）
| ① 受伤人数： 人
② 死亡人数： 人
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财物损失估计
| 元
|
执行人员
| 精神科医师1： 精神科护士1：
精神科医师2： 精神科护士2：
|
处置缘由
（划“√”）
| ① 出现危险行为
② 出现自伤自杀行为
③ 出现急性或严重药物不良反应
④ 其他情况：
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主要处置措施
（划“√”）
| ① 现场临时性处置
② 精神科门诊/急诊留观
③ 精神科紧急住院
④ 精神科会诊
⑤ 其他科会诊
⑥ 其他措施：
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诊断
| ① 确定诊断：
② 疑似诊断：
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治疗性质
（划“√”）
| ① 自愿治疗
② 保护性治疗
③ 强制性治疗
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资料移交
| ① 精神科门诊
② 精神科住院部
③ 基层医疗卫生机构
|
处置效果
| ① 完全达到目的
② 部分达到目的
③ 未达到目的
|
