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卫生部办公厅关于推荐卫生部大型医院巡查员候选人的通知

  注:请在本表上加盖省级卫生行政部门公章。纸面不敷,可续页。

  附件3:
  卫生部大型医院巡查员推荐表

姓 名

 

性别

 

出生

年月

 

(贴照片处)

职 称

 

职务

 

最后

学历

 

毕业院校

 

工作单位

 

通信地址

 

邮编

 

办公电话

 

住宅电话

 

传真

 

手  机

 

电子邮件

 

身体状况

 

从事专业

领域

1.

2.

社会兼职

 

近5年参加的医院检查活动

活动名称

活动组织单位

  
  
  
  

近5年主持或参与的医院管理课题

所属计划

项目名称

  
  
  

专家承诺

我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定,本人将承担全部责任。我愿意承担大型医院巡查工作,并保证严格遵守大型医院巡查有关规定,做到客观公正,遵守有关保密规定。

 

本人签字:    

                 年  月  日

单位推荐

意见

联 系 人

 

传  真

 

联系电话

 

电子邮件

 

 

 

 

      负责人签字:     (盖章) 

                 年  月  日

省级卫生

行政部门

推荐意见

      负责人签字:     (盖章) 

                 年  月  日



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