采样地点： 排污口编号：
采 样 人： 接 样 人：
任务布置人： 布置日期： 采样日期：
说明：
分 析 项 目
| 测试结果
| 单 位
| 测试人
| 校核人
| 备 注
| 1
| 烟气黑度
| | | | | | 2
| 氟化氢
| | | | | | 3
| 汞金属及其化合物
（以Hg计）
| | | | | | 4
| 镉金属及其化合物
（以Cd计）
| | | | | | 5
| 砷、镍及其化合物
（以As＋Ni计）
| | | | | | 6
| 铅及其化合物
（以Pb计）
| | | | | | 7
| 铬、锡、锑、铜、锰及其化合物
（以Cr＋Sn＋Sb＋Cu＋Mn计）
| | | | | | 8
| 二恶英
| | | | | | 9
| ……
| | | | | |
分析说明：
实验室负责人： 日期：
附5：
其他记录
5.1人员培训记录表
培训组织部门
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| 培训时间
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| 培训教师
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| 培训地点
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| 培训目的
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| 培
训
主
要
内
容
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| 培训
人员
名单
（签名）
| 姓 名
| 部 门
| 姓 名
| 部 门
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5.2应急预案演练记录表
演练组织部门
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| 演练时间
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| 演练的地点
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| 演练目的
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| 演
练
主
要
内
容
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| 演练
人员
名单
（签名）
| 姓 名
| 部 门
| 姓 名
| 部 门
| 姓 名
| 部 门
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