按照被评估社区的数量，为每位评估组成员准备若干份《农村社区建设满意度访谈提纲》。在考察社区服务中心、召开座谈会、走访农村居民的过程中，每个评估组成员都要按照框架重点了解有关问题，并进行记录，作为评估意见的依据。各地可根据实际情况对该提纲进行修改。
农村社区建设满意度访谈提纲
填写时间：
填写地点：
填写人：
1.农村社区服务设施（综合服务中心）建设是否经过村里民主讨论？
2.是否了解并经常使用农村社区服务中心的服务项目；如果经常使用，使用最多的是哪三项；如果不经常使用，是什么原因导致了这种状况？（交通不方便、功能不健全、服务态度差、费用难承担、其他原因）
3.开展农村社区建设后最大的变化体现在那些方面？（村容村貌、管理、服务、文化生活、干群关系、人际关系）
4.还有什么需要改进的地方？
第六节 填写问卷
农村社区建设情况调查问卷（村/社区）
填报单位：
省（区、市）
县（区、市）
乡镇
村/社区
联系人姓名：
职务：
办公电话：
手机：
联系地址：
电子邮箱：
填报说明：
1. 请在“
”上填写数据或文字，在“□”内划“√”，在空行内填写文字。
2. 问卷由被指定评估和被随机抽中评估的3个村（社区）填写，每个县（市、区）共填3份，请在评估结束前交给评估小组。
一、基本情况
1.本村有
个村民小组，
个自然村，居住：□很集中 □一般 □比较分散 □非常分散
2.本村面积为
平方公里
3.本村有户籍人口
人；外来人口
人
总体上属于： □人口流入村 □人口流出村
4.本村上年度农村居民人均纯收入
元，主要来自 □农业 □非农产业
5．本村上年度集体经济收入
元，在全县（市、区）属于 □上等 □中等 □一般 □较差 □非常差
6．本村范围内有
家群团组织（指工会、青年团、妇联等），
家志愿和互助组织，
家专业经济合作组织
7.本村范围内有
家驻村单位（行政、企事业、部队等）
8．本村范围内有
家便民利民商业服务网点
9．本村范围内有
个室内社区公共服务设施（服务中心、服务站等），
个室外公共服务设施（球场，舞台等）
二、农村社区服务中心建设、管理与运行
10．服务中心建成使用是在
年，总投入
万元，其中财政投入
万元，村集体投入
万元
11.服务中心面积
平方米，有
间房，其中办公用房
间，服务用房
间
12. 服务中心是：□新建 □改建 □扩建 □其它（请说明）
13.服务中心与村组织办公场所是：□独立 □在一起
14.服务中心现有工作人员
人，其中公务员编制
人，事业编制
人，其他聘用人员
人，村干部
人
15.服务中心人员经费
元/年，其中财政投入
元/年，自筹
元/年
16.服务中心办公经费
元/年，其中财政投入
元/年，自筹
元/年。
