卫生部医政司关于开展病种质量管理试点工作的函
（卫医政疗便函〔2009〕227号）
北京市、辽宁省、上海市、山东省、广东省、四川省、贵州省卫生厅（局）医政处：
为贯彻落实《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，探索病种质量管理和医疗费用控制的有效工作机制，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，经研究，我司决定开展病种质量管理试点工作。现将有关工作要求通知如下：
一、统一思想，提高认识
病种质量管理试点工作是落实深化医药卫生体制改革重点工作的重要举措，是兼顾医疗质量管理和费用控制、促进公立医院改革的具体探索，是落实“让老百姓得到实惠、让医务人员受到鼓舞、让监管人员易于掌握”医改工作要求的重要手段。这项工作事关人民群众的切身利益，关系到医疗机构和医疗卫生事业的可持续发展，意义重大。各省级卫生行政部门和试点医院要充分认识开展试点工作的重要意义，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。
二、加强指导，稳妥实施
各省级卫生行政部门要加强对辖区内试点医院开展试点工作的指导。各试点医院要按照我部制定的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、试点病种临床路径和病种质量控制指标，认真开展对所承担试点病种相关医疗质量情况和经济学数据的收集、分析、测算工作，制定本院试点工作具体实施方案并积极、稳妥组织实施。
三、落实责任，确保实效
各试点医院要成立本院试点工作领导小组，制定试点工作制度，指导相关临床科室进一步细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤；对试点工作目标进行分解，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人；要对相关临床科室试点工作情况和效果进行监督、检查和考核，保证试点工作的顺利开展。
我司将适时派出专家组赴各试点医院进行指导。请各省级卫生行政部门认真总结试点工作经验，分析试点工作中遇到的问题并提出建议。本辖区试点工作总结报告及试点医院总结报告请于2010年9月30日前报我司。
联系 人：医政司医疗管理处 马旭东、焦雅辉
联系电话：010-68792825、68792097
传 真：010-68792513
附件：病种质量管理临床路径及质控指标
二〇〇九年九月七日
附件：
2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查临床路径及质量控制指标
一、2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查
临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为
2型糖尿病（type 2 diabetes
mellitus）（ICD10︰E11）
（二）诊断依据：
根据
《WHO1999年糖尿病诊断标准》
1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准为：
满足以下任意一项均可诊断：
1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或
2.空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），或
3. OGTT 2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
对于无糖尿病症状者，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实。
（三）治疗方案的选择及依据：
根据
《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年编著）等。
1.一般治疗
（1）糖尿病知识教育
患者对有关知识的了解程度是治疗成功的关键。因此，糖尿病一旦被确诊，即应对病人进行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知识、自我血糖和尿糖的监测、降糖药物的用法、药物不良反应的表现和处理等；以及各种并发症的表现及防治。
（2）饮食治疗
是糖尿病的基础治疗。饮食治疗的原则是：控制总热量的摄入和维持理想体重。减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理化。
（3）运动疗法
是糖尿病的基础治疗。应根据病人的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在支持。
2.药物治疗
（1）口服降糖药治疗：口服降糖药主要分为两大类，一类为胰岛素促泌剂，包括磺脲类和格列奈类；另一类为非胰岛素促泌剂，包括双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂和格列酮类。
（2）胰岛素治疗：适应症为 ①口服药物治疗失效；②糖尿病出现急性并发症，如酮症和酮症酸中毒、高渗性状态等；③ 严重应激状态，如较大手术、创伤、严重感染、心肌梗塞、脑血管意外等；④出现口服降糖药禁忌症；⑤糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病；?严重高血糖；⑦其他经临床医师判断需要应用胰岛素治疗的情况。
住院标准：达到糖尿病诊断标准并经临床医师判断需要住院治疗者。
（四）标准住院日为
10-12 天
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD10︰E11疾病编码；
2.除外1型糖尿病、其他类型糖尿病及其它因素所导致的血糖升高；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）住院后处理：
入院后所必需进行的检查项目：
1.随机血糖、餐前血糖、餐后血糖；
2.尿常规、尿酮体、血常规、大便常规；
3.心电图；
4.静脉血糖、血脂、肝、肾功能、电解质、糖化血红蛋白（HbA1c）；
5.腹部B超。
根据患者病情和鉴别诊断需要可增加以下检查项目：
1.ICA、IAA、GADA、血乳酸、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、凝血相等；
2.胸部X光片；
3.血气分析、血酮体；
4.心脏超声、运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CT、头颅CT；
5.眼底检查、尿微量白蛋白测定、血管B超检查、震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、神经传导速度检查、四肢血压测定、踝肱比检查；
6.动态血糖监测；
7.感染性疾病筛查（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
（七）选择用药：
1.治疗高血糖的药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物；
2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板药等；
3.对症治疗药物：根据患者情况选择。
（八）住院恢复
10-12 天
（九）出院标准：（围绕患者一般情况、血糖控制情况、并发症筛查情况）
1.生命体征平稳；
2.血糖控制基本稳定；
3.急性并发症得到纠正；
4.完成慢性并发症筛查并开始相应的治疗。
（十）有无变异及原因分析：
1.住院期间出现急性并发症或慢性并发症突然加重；
2.血糖控制平稳后需要转其他科室进行相应的治疗；
3.合并症或伴发病致病情危重不能出院；
4.患者拒绝出院或有其他不宜出院的情况。
注：糖尿病急性并发症以及严重的慢性并发症或严重的伴发病、严重低血糖患者不适用本流程。
二、2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查
临床路径表单
适用对象：第一诊断为2型糖尿病
（ICD10︰ E11）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
诊断时间：
年
月
日
时
分
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日
标准住院日
10-12 天 实际住院日：
天
时间
| 入院后常规处理（无急性并发症者）
| 急性并发症处理（有急性并发症者）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □询问病史与体格检查
□常规实验室检测
□血糖监测
□各种特殊项目检查
□糖尿病健康教育
□营养治疗和运动治疗
□药物治疗
| □复核诊断，并向上级医师汇报病情，确定进一步诊疗方案
□根据尿常规结果有无酮体及血糖水平确定是否进行血气分析、检测血、尿渗透压、电解质水平，根据心肺功能确定是否进行生命体征监测（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□初步向患者家属交代病情
|
重
点
医
嘱
| □内科护理二级
□随机血糖测定、尿常规和尿酮体
□糖尿病健康宣教
□糖尿病饮食
□血常规、电解质、肝肾功能、血脂、HbA1c、尿白蛋白测定
□心电图、心脏超声、胸片、腹部B超、血管超声、神经病变检测、眼底检查
□血压测定
| □内科护理一级
□糖尿病护理常规
□糖尿病饮食，计算所需热卡，特殊饮食（如优质低蛋白饮食等）
□记24小时出入量
□每1-2个小时测血糖
□建立静脉通道
□静脉补液（包括胰岛素；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱）
□必要时进行重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□必要时吸氧
□对症处理
□必要时请相关科室会诊
|
主要护
理工作
| □协助患者或其家属完成住院程序
□执行医嘱
□观察病情并及时向医师汇报
| □协助患者或其家属完成住院程序
□执行医嘱
□观察病情并及时向医师汇报
□危重病人的特殊处理
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | |
医师
签名
| | |
时间
| 入院后常规处理（无急性并发症者）
| 急性并发症处理（有急性并发症者）
|
入院第1天
| 住院第1天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □向患者及其家属初步交待病情和诊治措施，在住院的目的上和患者及其家属达成共识
□检测随机血糖和制定血糖监测计划
□完成病史采集和病历书写
□制定初步的诊疗方案
□确定饮食（可与营养师一起）、运动治疗方案
□开始饮食、运动和药物治疗
对随机血糖水平＞16.7mmol/L、立即查尿酮体。如酮体阴性，则仍按无急性并发症处理）。尿酮体阳性者。按照急性并发症处理。
| 完成下列检查：
□血酮、血气分析、电解质、肝肾功能
□向患者及其家属初步交待病情和治疗措施
□向上级医师汇报病情
□每1-2个小时测血糖
□记24小时出入量
□观察生命体征
□建立静脉通道
□立即开始静脉补液（包括胰岛素；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱）
□必要时进行重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□必要时吸氧
□对症处理
□必要时请相关科室会诊
|
重
点
医
嘱
| □糖尿病护理常规
□根据情况确定护理级别
□糖尿病饮食运动处方
□生化全项、尿便、血常规、糖化血红蛋白、GSP 、血气分析（必要时）、眼底检查、荧光造影（必要时）、尿微量白蛋白（尿常规检查蛋白阴性时），心脏超声、运动平板试验、心肌核素检查（必要时）、头颅CT（必要时）、腹部B超（必要时），膀胱残余尿量测定（必要时），神经传导速度测定，D-二聚体（Ｄ－Dimer）和凝血相（必要时）
□心电图
□胸片
□腹部B超、心脏超声、脑CT、运动平板试验或心肌核素检查（必要时）
□口服降糖药或胰岛素治疗（注意适应症或禁忌症）
□降压药、
□抗血小板药物 神经营养药物（必要时）
□调脂治疗
□相关科室会诊
| □内科护理I级
□每1-2个小时测血糖、尿酮体或血酮体
□记24小时出入量
□观察生命体征
□建立静脉通道
□静脉补液（包括胰岛素治疗；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱）
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）（必要时）
□吸氧（必要时）
□对症处理
□必要时请相关科室会诊
|
主要护理工作
| □糖尿病护理常规
□执行医嘱
| □执行医嘱
□观察生命体征
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | |
医师
签名
| | |
时间
| 住院第2天
| 住院第3天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □管床医师查房：
□完成查房记录
□根据多点血糖监测或动态血糖监测结果调整血糖控制方案
□检查饮食运动方案是否合理、是否实施
□根据肝肾功能的检查结果调整药物治疗（出现药物的禁忌症时）
□并发症相关检查与治疗
| □如急性并发症未得到纠正则同第二天工作
□如得到纠正， 转入常规处理流程
|
重
点
医
嘱
| □糖尿病护理常规
□根据情况调整护理级别
□糖尿病饮食
□根据血糖监测结果调整降糖药或胰岛素
□根据血压监测结果调整降压药
□其他治疗的调整（必要时）
□并发症相关检查与治疗
| 同第二天
|
主要
护理
工作
| □糖尿病护理常规
□执行医嘱
| 同第二天
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | |
医师
签名
| | |
