特别提示：本表在现场审查结束后由被审查单位填写，经被审查机构法定代表人确认签字并加单位公章后由被审查方直接邮寄到安全评价资质审批机关。
附件3
安全评价机构资质申请表
（甲级□ 乙级□ 新申请□ 延期□）
申请机构：（盖章）
国家安全生产监督管理总局制
填表日期： 年 月 日
填报要求
1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。
3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。
4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。
安全评价业务范围分类
依据《
安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。
第一类：
1. a煤炭开采业
b煤炭洗选业
2.a金属矿采选业
b非金属矿采选业
c其他矿采选业
3.石油和天然气开采业
4.a石油加工业
b化学原料、化学品及医药制造业
c燃气生产及供应业
d炼焦业
5.a烟花爆竹制造业
b民用爆破器材制造业
第二类：
6.尾矿库
7.房屋和土木工程建筑业
8.管道运输业
9.仓储业
10.a水利业
b水电工程业
11.a火力发电业
b热力生产和供应业
12.a风力发电业
b太阳能发电业
c再生能源发电业
13.核工业设施
14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业
b 金属制品业
c 非金属矿物制品业
15.a铁路运输业
b城市轨道交通及辅助设施
16.公路
17.港口码头
18.a机械设备制造业
b电器制造业
19.a轻工业
b纺织业
c烟草加工制造业
安全评价机构承诺声明
本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：
一、认真遵守《
安全生产法》、《
行政许可法》、《
行政处罚法》及《
安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。
二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。
三、本机构按照《
安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。
四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。
法定代表人：（签名）
（机构盖章）
年 月 日
安全评价机构基本情况
表一
名 称
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注册地址
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办公地址
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法定代表人
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| 联系人
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单位电话
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| 传 真
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邮政编码
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| E-Mail |
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法人执照（证书）编号
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注册资金（或开办费）（万元）
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| 固定资产总值（万元）
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原有资质证书编号
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| 办公场地面积
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安全评价师人数
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| 注册安全工程师人数
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申请的业务
范围（编号）
| 第一类：
第二类：
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机构简况：
（可另附页）
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安全评价机构负责人基本情况汇总表
表二
姓名
| 职务
| 专业能力
| 职业资格
证书编号
| 职业资
格等级
| 从业信息
识别卡编号
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