附件4：
新能源汽车生产企业
准入申请书
申请企业名称（盖章）：
联系地址：
邮政编码：
联 系 人：
职务：
电 话：
传真：
电子信箱：
填表日期 ：
年
月
日
填 表 须 知
1.填写本申请书应确保所填资料真实准确；
2.本申请书用墨笔或电子方式填写，要求字迹清晰；
3.本申请所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面；
4.请在本申请书所选“”内打“√”。
企 业 声 明
1.本企业自愿向工业和信息化部申请新能源汽车生产企业准入；
2.本企业自愿遵守工业和信息化部《新能源汽车生产企业及产品准入管理规则》及相关文件的规定；
3.本企业自愿如实提供开展新能源汽车生产企业准入的现场技术审查、管理、监督所需的信息和资料，并为其审查工作提供方便。
申请企业法人代表（签名）：
申请企业（盖章）：
年 月 日
一、企业基本情况
企业名称（盖章）
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企业性质
| 国有 集体 中外合资 有限公司
股份公司 其他
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注册地址
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生产地址
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法人代表
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产品商标
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| 企业《公告》序号
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与新能源汽车产品有关的专业技术人员总数（人）
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与新能源汽车整车及零部件产品相关的资产情况（单位：万元）
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注 册 资 金
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固定资产原值
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| 固定资产现值
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总 资 产
（不含土地价值）
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| 净 资 产
（不含土地价值）
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企业及产品简介（包括企业人员、生产能力、资产、企业历史、占地面积与建筑面积、新能源汽车产品研发投入及研发成果、参与国家科研项目情况等内容）：
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新能源汽车产品的技术来源、技术方案和主要特性说明：
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