请于
年
月
日到
年
月
日
时到
时携带本人身份证前往
参加免费检查。
本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名：
日期：
附件4：
农村妇女“两癌”自愿免费检查反馈卡
宫颈癌检查反馈卡
卡 号：□□□□□□□□□□□
姓 名：
年 龄：
联系电话：
地 址：
医疗卫生机构：
检查日期：
检查结果：①未见明显异常：
②可疑异常：
注：1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗卫生机构填写。
2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的医疗机构做进一步检查。
-------------------------
乳腺癌检查反馈卡
卡 号：□□□□□□□□□□□
姓 名：
年 龄：
联系电话：
地 址：
医疗卫生机构：
检查日期：
检查结果：①未见明显异常：
②可疑异常：
注：1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担乳腺癌检查的医疗卫生机构填写。
2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的医疗机构做进一步检查。
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生殖道感染检查反馈卡
卡 号：□□□□□□□□□□□
姓 名：
年 龄：
联系电话：
地 址：
医疗卫生机构：
检查日期：
检查结果：①未见明显异常：
②可疑异常：
注： 1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗卫生机构填写
2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请到医疗机构诊治（费用自理）。
附件5：
农村妇女“两癌”检查
项目内容及成本测算表
项 目
| 服务内容
| 费用
（元/人/次）
|
宫颈癌
检查
| 宫颈癌巴氏细胞学检查
| 妇科检查
| 15
|
巴氏取材、涂片、固定
| 5
|
染色及TBS描述性报告
| 15
|
小计
| 35
|
阴道镜检查
| 宫颈癌巴氏细胞学检查后10%的人
| 60
|
组织病理学检查
| 阴道镜检查后50%的人
| 160
|
宫颈癌检查人均经费
| 49
|
乳腺癌
筛查
| 乳腺癌手诊
| 4
|
B超检查（手诊后35%的人）
| 70
|
钼靶检查（超声检查后45%的人）
| 200
|
乳腺癌检查人均经费
| 60
|
