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表二：临床实践基地
申报单位名称
行政隶属关系
联系电话
通讯地址
邮 编
E-mail
本单位基地
分管领导
姓 名
性 别
出生年月
学历/学位
职务职称
基地负责人
一、申报单位资质
单位级别
二、科室规模
本专业轮转
有无
床位数（张）
师资人数
年收治病人数（人次）
年门诊量（人次）
主任医师
副主任医师
主治
医师
内科
外科
妇科
儿科
耳鼻喉科
皮肤科
性病科
传染病科
急诊科
针灸科
推拿科
临床心理咨询
三、近三年举办过的继续教育项目
项目编号
项目名称
项目负责人
举办时间
授予学分数
审批单位
四、主要师资情况
姓名
性别
年龄
所在科室
职称
带教经验
年限
人数
五、教学设施及相关培训情况
教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）
平方米
图书种类
种
藏书数量
册
医学信息检索条件（请具体说明）
其他现代化教学设施（列举）
近三年接收进修人员情况
近三年举办专题学习培训班情况（不含省级以上中医药继续教育项目）
近三年培养研究生情况
近三年中医住院医师规范化培训情况
六、组织管理
组织管理机构的成员及职责
专业
职务
职责
专职/兼职
本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）
七、申报理由及基地特色
