申请人签字：_______ 填表人：__________ 填表时间： ____年____月____日
附件2：
西部地区计划生育“少生快富”工程退出确认表
______省（区）_______地（市、州）__________县（市、区）
_____________乡（镇、街道）___________村（居）委会_____________村（居）民小组
| 项 目 | 姓 名 | 民 族 | 公民身份证号码 | 出生年月 | 户口性质 | 婚姻变动情况 |
| 育龄妇女 | | | | | | |
| 育龄妇女丈夫 | | | | | |
| 夫妇按政策可生育子女数 | _______个孩子 | 夫妇现有子 女数（含收养等） | 男孩____女孩_____ |
| 避孕状况 | 育龄妇女 | | 育龄妇女丈夫 | | 避孕开始日期 | ____年____月____日 |
| 退出原因 | |
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| 村（居）委会评议意见 | |
| 年 月 日（盖章） | |
| 乡（镇、街道）初审意见 | | |
| 年 月 日（盖章） | |
| 县级人口计生部门审查意见 | |
| 年 月 日（盖章） | |
| 备注 | |
