应答情况统计表
姓名
| 是否参加（1-参加，0-未参加）
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入户询问
| 体检
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| | 是/否
| 原因*
| 是/否
| 原因*
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*如果回答“否”，请在“原因”栏 填写：1＝长期在外 2＝调查当天不在家 3＝拒绝参加
家庭成员基本情况登记表 ID
个 人
编 码
| 姓名
| 性别
1 男
2 女
| 民 族
编码见工作手册
| 出生日期
年/月/日
（阳历）
| 与户主关系
00 户主
01 配偶
02 父/母
03 公/婆
04 岳父/母
05 儿子/女儿
06 儿媳/女婿
07 孙子/女
08 外孙/女
09 兄/妹
10 其他
| 目前是否在家居 住
0 否
1 是
| 文 化
程 度
0 未上学
1 文盲
2 小学
3 初中
4高中/中专
5大专/职大
6大学及以上
| 职业（只询问10岁及以上者）
01 在校学生
02 家务
03 待业
04 离退休人员
05 国家机关、党群组织、企事业单位负责人
06专业技术人员
07 办事人员和有关人员
08 商业、服务业人员
09 农林牧渔水利业生产人员
10 生产运输设备操作人员及有关人员
11 军人
12 其他劳动者
| 婚姻状况
1 未婚
2 有配偶
3 离异
4 丧偶
| 父 亲 编 码
填写父亲在A1的编号，如果父亲不是本户成员填99
| 母 亲 编 码
填写母亲在A1中的编号，如果母亲不是本户成员填99
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A1
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| A2
| A3
| A4
| A5
| A6
| A7
| A8
| A9
| A10
| A11
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□□
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| □
| □□
| □□□□/□□/□□
| □□
| □
| □
| □□
| □
| □□
| □□
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□□
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| □
| □□
| □□□□/□□/□□
| □□
| □
| □
| □□
| □
| □□
| □□
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2001年全家人均年收入多少元？ □A12
① 低于800元 ②800－1999元 ③2000－4999元 ④5000－9999元 ⑤10000－19999元 ⑥20000元以上 ⑨不回答
家庭人口数： ________人 □□A13
调查日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□A14
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个人健康情况调查表
（15岁及以上的家庭成员填写）
一、一般情况
家庭编码： ID
姓名
个人编码 □□ A1
二、目前健康状况
（一）体重
1. 你最近一次测量体重的时间是： cB1
①＝从未量过 ②一个月内 ③6个月内 ④6-12个月 ⑤12个月前 ⑨不清楚
2. 同一年前相比，你的体重是： cB2
①增加 ②基本保持不变 ③下降 ⑨不清楚
3.在近一年内你曾试图减重吗？ cB3
①否 ② 是
（二）高血压
1．你最近一次测量血压的时间是？（在本次调查之前） cB4
①未查过 ② 3个月内 ③6个月内 ④12个月内 ⑤12个月以上
2.你是否患有高血压？
3.诊断年月（年/月） c c c c/c cB6
4.近两周内服降压药：①不服 ②服 cB7
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①否 ②是 ⑨不知道 cB5
（三）糖尿病
1. 你测过血糖吗？（本次调查前）
①未测过 ②测过 ⑨不知道 cB8
2. 你患有糖尿病吗？
3.诊断年月（年/月） c c c c/c cB10
4.您曾经因为糖尿病而采取下列措施吗？
4.1控制饮食 ①否 ②是 cB11
4.2增加体力活动或锻炼 ①否 ②是 cB12
4.3接受药物治疗 ①否 ②是 cB13
|
①否 ②是 ⑨不知道 cB9
（四）血脂异常
1. 你测过血脂吗？ （本次调查前）
①未测过 ②测过 ⑨不知道 cB14
2. 你患有血脂异常（高血脂）吗？
3. 诊断年月（年/月） c c c c/c cB16
4. 您曾经因为血脂异常而采取下列哪些行为？
4.1控制饮食 ①否 ②是 cB17
4.2接受药物治疗 ①否 ②是 cB18
|
①否 ②是 ⑨不知道 cB15
（五）中风
1. 你是否患过中风？
①否 ②是 cB19
2. 如果曾患过，请问你患中风时的年龄？ c cB20
三、生活方式及行为
（一） 吸烟情况
（目前年龄在15-20岁者回答） （目前年龄在≥20岁者回答）cB21
1. 你是否曾每周至少吸1支烟，
连续或累积3个月或3个月以上的情况？
①否（转至（二）被动吸烟）
②记不清（转至（二）被动吸烟）
③是（转至第2 题）
|
1. 你是否曾经曾每天至少吸1支烟，
并且连续或累积6个月或6个月以上？
①否（转至（二）被动吸烟）
②记不清（转至（二）被动吸烟）
③连续6个月（转至第2 题）
④6个月但不连续 （转至第2 题）
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2. 在过去的30天内你是否吸过烟？ cB22
①每天至少吸1支 ②每周至少吸1支
③每周不足1支 ④未吸
3. 请回答开始吸烟的年龄多大？（岁） ccB23
4. 你最主要吸下列哪种烟？ cB24
①无过滤嘴香烟 ②有过滤嘴香烟 ③雪茄
④烟斗或水烟袋 ⑤手卷烟或旱烟
5. 你平均每星期吸这种烟多少支/两？ ccc支B25ccc两B26
6. 你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？ ①否 ②是 cB27
（二）被动吸烟（吸烟者不回答此部分问题）
1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？ ①否 ②是 cB28
2. 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过15分钟/天？ cB29
①几乎每天 ②平均每周有3天以上
③平均每周有1-3天 ④平均每周不到1天
⑤否 ⑨不清楚
（三） 饮酒情况
1.你现在喝酒吗？（每周至少一次） cB30
①不喝酒（转至体力活动部分） ②以前喝酒现在不喝 ③喝酒
3.你开始喝酒的年龄？（岁） c cB32
4.你一般多长时间喝一次酒？ cB33
①每天或几乎每天 ②每周3-4次 ③每周1-2次
5.你通常喝什么酒？ cB34
①啤酒 ②果酒 ③白酒 ④啤酒＋白酒 ⑤其他
（四）体力活动（参加膳食调查者不询问此部分问题）
1.你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？ cB36
①轻（工作时有75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室工作
修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）
②中（工作时有25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如学生日常活动、
机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等）
③重（工作时有40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，如非机械化农业劳动、
炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等）
2.一般情况下，你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是： cB37
①步行 ②自行车 ③汽车（自己驾驶）
④摩托车 ⑤公交车/班车 ⑥基本呆在家中
3.一般情况下， 你往返所用的时间大概是多长?（分钟） c c cB38
4.你进行锻炼吗?
① 否 ②是 cB39
5.如果是，你平均每周锻炼多少次? c cB40
6.你最常用的锻炼方式是什么（只选一个最常用的）? cB41
①走路 ②跑步 ③游泳
④球类运动 ⑤气功 ⑥其它
7.平均每次的锻炼时间是多少分钟? c c cB42
|
四、家族史（①否， ②＝是，⑨＝不详）
| | 祖父/外祖父
| 祖母/外祖母
| 父亲
| 母亲
| 兄弟/姐妹
|
1.高血压
| cB43
| cB44
| cB45
| cB46
| cB47
|
2.冠心病
| cB48
| cB49
| cB50
| cB51
| cB52
|
3.脑卒中
| cB53
| cB54
| cB55
| cB56
| cB57
|
4.糖尿病
| cB58
| cB59
| cB60
| cB61
| cB62
|
5.恶性肿瘤（癌症）
| cB63
| cB64
| cB65
| cB66
| cB67
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五、孕妇及乳母状况
你是孕妇还是乳母？ cB68
①孕妇 ②乳母 如果是孕妇，请回答问题1-5；如果是乳母，则回答2-11。
1.你现在怀孕几周了？ c cB69
2．你参加了
次产前检查？ c cB70
3.本次怀孕期间，你是否患有贫血？ cB71
①不贫血 ②轻度贫血 ③中度贫血 ④重度贫血 ⑤贫血但程度不祥 ⑨不清楚
4.你怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？
4.1叶酸制剂 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB72
4.2钙制剂 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB73
4.3铁制剂 ①否 ②是 ⑨不清楚 cB74
