说明：1. 户主姓名/供水点名称：在居民家中采集的水样填户主姓名；在其他地点采集的水样填供水点名称；
2. 供水方式：分散式填1、集中式（自来水）填2。
3．水源类型：压把井填1、井水填2、河水填3、泉水填4、其它填5；
4．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m
3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；农村小型集中供水（日供水在1000m
3以下或供水人口在1万人以下）填2。
5．工程运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水）填1；间歇供水（一年只有部分时间每天能按时供水）填2；报废（完全停止供水）填3，并按未改水村处理。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表4-3 调查点病区病情程度判定汇总表
省
市
县
乡
村
自然村（组）
户籍人口数（人）
| 常住人口数（人）
| 病情检查
| 总水样砷含量平均值（mg/L）
| ＞0.05mg/L水样砷含量平均值（mg/L）
| 历史最高水砷含量 （mg/L）
| 病区程度
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检查
人数
（人）
| 可疑
人数
（人）
| 轻度
人数
（人）
| 中度
人数
（人）
| 重度
人数
（人）
| 患病率（%）
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说明：常住人口数是指每年在当地居住6个月以上的人口数。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表5-1 大骨节病调查点基本情况调查表
省（区）
县（市）
乡（镇）
村
[建村年代]
现户数：
常住人口数：
7～12岁人口数：
就读学校：
[大骨节病病史]发现年代：
最重年代：
[近三年人均收入]
年：
；
年：
；
年：
[近三年耕种情况（亩）[总耕地面积：
年 水稻：
小麦：
青稞：
玉米：
经济作物：
年 水稻：
小麦：
青稞：
玉米：
经济作物：
年 水稻：
小麦：
青稞：
玉米：
经济作物：
[近三年主食]
年 主食品种：
平均自产比例：
% 平均购入比例：
%
年 主食品种：
平均自产比例：
% 平均购入比例：
%
年 主食品种：
平均自产比例：
% 平均购入比例：
%
[退耕还林（亩）]计划数：
；已完成数：
[改种经济作物（亩）计划数：
；已完成数：
[是否补硒] 是
；否
补硒时间：
调查村所在县：
病区乡数
；病区自然村数：
； 病区村人口数：
近三年防治措施落实情况：
[病区换粮]
换粮村数：
；换粮种类：
；换粮方式：
；换粮比例：
；
[病区补硒]
补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
；
[搬 迁]计划搬迁村数：
；户数：
；人口数：
已完成村数：
；户数：
；人口数：
[易地育人]计划村数：
；学生人数：
；迁移地点：
已完成村数：
；学生人数：
；迁移地点：
说明：1. 不要有空项，如该措施未进行，则填写“无”。
2. 常住人口：是指每年在当地居住6个月以上的居民。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表5-2 7～12岁儿童大骨节病临床及X线检查结果登记表
省
县
乡
行政村
自然村 一类监测点/二类监测点
序号
| X线
编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 临床诊断
| X线诊断
|
正常
| Ⅰ
| Ⅱ
| Ⅲ
| 正常
| 干骺端
| 骨骺
| 骨端
| 腕骨
| 三联征
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说明：“一类/二类监测点”处属于何种监测点，则在相应位置打“√”。临床诊断一栏在相应位置打“√”。X线诊断一栏在相应位置打“√”。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
表5-3 7～12岁儿童临床检查及X线检查结果汇总表
省
序号
| 县
| 乡
| 行政村
| 自然村
| 监测点
类别
| 调查人数
| 临床检查（人）
| X线检查（人）
|
临床阳性人数
| 临床阳性率%
| Ⅰ度检出人数
| Ⅰ度检出率%
| Ⅱ度检出人数
| Ⅱ度检出率%
| Ⅲ度检出人数
| Ⅲ度检出率%
| X线阳性人数
| X线阳性率%
| 干骺端阳性人数
| 干骺端阳性率
%
| 骨端阳性人数
| 骨端阳性率%
| 三联征阳性人数
| 三联征阳性率%
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