说明：1. 活动方式填1-8，1、广播、电视、报纸，2、培训班、会议，3、入户访谈，4、中小学生健康教育课，5、作文比赛，6、宣传画、标语、黑板报，7、文艺演出，8、其他。
　　2. 每进行一次健康教育活动填写一行。

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　 填报日期：　　　　　
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：　　　　　

　　表2-5　儿童氟斑牙调查表

　　　　　 省　　　 市　　　县　　 乡　　　行政村　　　 自然村（组）

姓名	性别	年龄	氟斑牙诊断结果（Dean’s法）						缺损
			正常	可疑	极轻	轻	中	重

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 审核人：　　　　　

　　表2-6　燃煤污染型地方性氟中毒流行因素调查表

　　　　　省　　 市　　 县　　乡　　 行政村　　　自然村（组） 常住人口（人）：　　

户主姓名

门牌号

燃料结构

房屋结构

厨卧是否分开

燃煤方式

主食结构

干燥方式

储存方式

含氟量（mg/kg）

台灶

铁炉

是否使用

是否密闭燃烧

烟囱是否出屋

是否使用

是否密闭燃烧

烟囱是否出屋

玉米

辣椒

玉米

辣椒

玉米

辣椒

　　说明：1. 常住人口：是指每年在当地居住6个月以上的居民；
　　2. 燃料结构：燃煤填1，柴草填2，用电填3，沼气填4，液化气填5；
　　3. 房屋结构：草房填1，木板房填2，石墙房填3，砖混房填4；
　　4. 厨卧是否分开、燃煤方式等内容：是填1，否填0；
　　5. 燃煤方式相关内容：是填1，否填0；
　　6. 主食结构：以玉米为主填1，以大米为主填2，以小麦为主填3；
　　7. 干燥方式：敞灶烘烤填0，密闭干燥填1，自然晾晒填2；
　　8. 储存方式：密闭保存填1，非密闭保存填0。

　　填表单位（公章）：　　　　　　 填报日期：　　　　　
　　填表人：　　　　　　　　　　审核人：

　　表3-1　防治措施落实情况调查表
　　　　　　　省　　　　市　　　 县

乡

行政村

自然村（村民小组）

户籍人口数

常住人口数

16岁以上常住人口数

已改水村集中式供水情况

未改水村水氟测定结果（mg/L）

建井时间

工程规模

工程运转情况

改水工程供水范围（村数）

改水工程受益人口数（人）

水氟测定结果（mg/L）

东

西

南

北

中

均值

出厂水

末梢水1

末梢水2

末梢水3

末梢水均值

　　说明：1. 常住人口数：指每年在当地居住6个月以上的人口数。
　　2. 建井时间：指工程竣工时间，如1998年。
　　3. 工程规模：大型集中供水（日供水在1000m³及以上或供水人口在1万人及以上）填1；农村小型集中供水（日供水在1000m³以下或供水人口在1万人以下）填2。
　　4. 工程运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水）填1；间歇供水（一年只有部分时间每天能按时供水）填2；
　　报废（完全停止供水）填3，并按未改水村处理。

　　填表单位（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

　　表3-2　儿童氟斑牙检出情况
　　　　　　　省　　　　市　　　 县　　　　乡　　　　 行政村　　　　　　自然村

序号	姓名	性别	年龄	氟斑牙诊断结果（Dean’s法）						缺损	尿氟值（mg/L）
				正常	可疑	极轻	轻	中	重

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