姓　　名

性　　别

民族

出生年月

政治面貌

学历

工作单位及职务

团奖

内励

外情

　况

工

作

简

历

事

迹

简

介

所团

在组

单织

位意

见

（盖　章）

年 月 日

所党

在组

单织

位意

见

（盖　章）

年 月 日

市意

级

团

委见

　　　　　（盖　章）

　　　　　年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　

省意

级

团

委见

　　　　　　　（盖　章）

　　　　　　　年 月 日