填表人： 填表日期 年 月 日
表2－3 健康行为形成阶段防制管理调查表（供考核村级使用）
项目
| 内 容
| 考评方法
| 得分依据
| 满分
| 得分
|
组织领导
| 有主管此工作的村领导和办事机构。
| 查阅文件
| 村支书或村主任负责者7分；村支委负责者3分。
| 10
|
|
制定有后期管理方案。
| 查阅文件
| 有管理方案者15分；仅有工作安排记录者5分。
| 15
|
|
防制管理
| 开展健康教育。
| 查阅近3年记录
| 每年入户宣传率达100％者18分，每低5个百分点扣2分；召开村民大会者3分；书写墙体标语者3分；张贴宣传画者3分；播放VCD宣传光碟者3分。
| 30
|
|
定期开展检查督导、考核评估并有总结。
| 查阅近3年文件、工作总结
| 按方案每年开展检查督导，督导有记录者30分，每减少1次扣5分。
| 30
|
|
定期向上级汇报防治进展，遇重大问题及时报告。
| 查阅近3年记录
| 每年汇报3次以上者10分；每减少1次扣2分。
| 10
|
|
资料规范管理。
| 现场检查
| 资料齐全者5分。
| 5
|
|
合 计
| 100
|
|
填表人： 填表日期 年 月 日
表3－1 病情控制阶段防制管理调查表（供考核县级使用）
项目
| 内 容
| 考评方法
| 得分依据
| 满分
| 得分
|
组织领导
| 有主管此工作的县领导和办事机构。
| 查阅文件
| 有分管政府领导者5分；卫生行政部门有职能科（室）管理者5分，仅专人分管者2分。
| 10
|
|
制定有防治工作规划、后期管理计划、考核验收计划。
| 查阅文件
| 规划和计划由政府下发10分；部门下发5分。
| 10
|
|
防治工作、后期管理纳入目标管理。
| 查阅责任书和文件
| 开展防制工作至考核验收，纳入了政府目标管理10分；纳入部门目标管理5分。
| 10
|
|
财政安排专项经费。
| 查阅划拨经费文件
| 根据防治需要，每年安排工作经费10分。
| 10
|
|
政府定期或不定期召开会议研究防制工作。
| 查阅近3年会议纪要
| 每年召开者5分；期间有两年召开者3分；期间仅有一年召开者1分。
| 5
|
|
有专业机构和人员。
| 查阅文件
| 职能科（室）有专职人员者10分；仅有兼管人员者3分。
| 10
|
|
防制管理
| 制订下发防制工作方案、后期管理工作方案、考核验收工作方案。
| 查阅文件
| 制订下发防制工作方案4分；后期管理方案3分；考核验收方案3分。
| 10
|
|
健康教育。
| 查阅近3年的记录
| 市、县电视台、报社（广播）每年宣传3次者5分；教育行政部门每年组织学校完成健康教育活动者5分。
| 10
|
|
定期开展检查督导、考核评估并有总结。
| 查阅近3年文件、工作总结
| 按方案每年开展检查督导5分；按方案每年开展考核评估并有总结报告者5分。
| 10
|
|
定期向相关部门通报防治工作进展，遇重大问题及时报告政府，并提出解决意见。
| 查阅近3年会议纪要
| 每年通报者5分；期间有两年通报者3分；期间仅有一年通报者1分。
| 5
|
|
资料规范管理。
| 现场检查
| 文件、资料齐全者5分；分类、立卷、归档5分。
| 10
|
|
合 计
| 100
|
|
填表人： 填表日期 年 月 日
表3－2 病情控制阶段防制管理调查表（供考核乡级使用）
项目
| 内 容
| 考评方法
| 得分依据
| 满分
| 得分
|
组织领导
| 有主管此工作的乡领导和办事机构。
| 查阅文件
| 有分管政府领导者5分；成立防制工作小组及办公室者5分；仅有专人分管者3分；办公室未设在乡政府者2分。
| 10
|
|
制定有防治工作规划、后期管理计划、考核验收计划。
| 查阅文件
| 有规划和计划者10分；仅有工作安排记录者5分。
| 10
|
|
经费管理。
| 查阅近3年账本、记录
| 防制经费专帐管理者5分。
| 5
|
|
乡（镇）所在地设有炉灶及配件经营销售点。
| 现场查看
| 设有者5分。
| 5
|
|
防制管理
| 开展健康教育。
| 查阅近3年记录
| 每年组织村委会按方案开展健康教育者15分；乡卫生院每年开展3次健康咨询5分；辖区小学健康教育开课率达100％者5分；学校每年组织学生进社区宣传1次者5分。
| 30
|
|
定期开展检查督导、考核评估并有总结。
| 查阅近3年文件、工作总结
| 按方案每年开展检查督导，督导有记录者10分，每减少1次扣2分；按方案开展考核评估，评估有总结者10分。
| 20
|
|
定期向上级汇报防治进展，遇重大问题及时报告。
| 查阅近3年记录
| 每年汇报3次以上者10分；每减少1次扣2分。
| 10
|
|
文件、资料立卷归档。
| 现场检查
| 文件、资料齐全者5分；分类、立卷、归档5分。
| 10
|
|
合 计
| 100
|
|
填表人： 填表日期 年 月 日
表3－3 病情控制阶段防制管理调查表（供考核村级使用）
项目
| 内 容
| 考评方法
| 得分依据
| 满分
| 得分
|
组织领导
| 有主管此工作的村领导和办事机构。
| 查阅文件
| 村支书或村主任负责者7分；村支委负责者3分。
| 10
|
|
制定有防治工作计划、后期管理规划、考核验收计划。
| 查阅文件
| 有管理方案者15分；仅有工作安排记录者5分。
| 15
|
|
防制管理
| 开展健康教育。
| 查阅近3年记录
| 每年入户宣传率达100％者18分，每低5个百分点扣2分；召开村民大会者3分；书写墙体标语者3分；张贴宣传画者3分；播放VCD宣传光碟者3分。
| 30
|
|
定期开展检查督导、考核评估并有总结。
| 查阅近3年文件、工作总结
| 按方案每年开展检查督导，督导有记录者30分，每减少1次扣5分。
| 30
|
|
定期向上级汇报防治进展，遇重大问题及时报告。
| 查阅近3年记录
| 每年汇报3次以上者10分；每减少1次扣2分。
| 10
|
|
资料规范管理。
| 现场检查
| 资料齐全者5分。
| 5
|
|
合 计
| 100
|
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填表人： 填表日期 年 月 日
表4 防治措施落实阶段健康知识问卷调查表
县（市） 乡（镇） 村
村民组
| 户主姓名
| 当地流行地氟病
| 该病产生的原因
| 该病的主要表现
| 该病如何预防
|
知道
| 不知道
| 知道
| 不知道
| 知道
| 不知道
| 知道
| 不知道
|
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