姓　　名

（男）

　　　　　　　（女）

出生日期

身份证件号

国　　籍

民　　族

职　　业

文化程度

工作单位

婚姻状况

住　　址

联系方式

姓　　名

　　　　　　　　　　　（男/女）

出生日期

身份证件号

国　　籍

民　　族

职　　业

文化程度

工作单位

健康状况

婚姻状况

住　　址

身份类别

（填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）

联系方式

单位名称

单位地址

联系电话

法定代表人姓名

经办人姓名

　　　　　　　　　　　　　 （男/女）

经办人身份证件号

经办人职务

单位意见

（填写是否同意委托本单位经办人办理出具证明的意见）

单位公章

单位法定代表人签名：

单位业务主管机关

领导签名、盖章

　　　　　　　　　　年　　 月　　日

姓　　名

（男）

　　　　　　　　（女）

出生日期

身份证件号

国　　籍

民　　族

职　　业

文化程度

工作单位

健康状况

婚姻状况

住　　址

监护人与

被收养人关系