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姓 名
(男)
(女)
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
收养人对解除
收养登记的意见
签名:
社会福利机构名称
单位地址
联系电话
法定代表人姓名
经办人姓名
(男/女)
经办人身份证件号
经办人职务
送养机构的意见
(填写是否同意解除收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见)
送养机构公章
送养机构法定代表人签名:
社会福利机构
业务主管机关
领导签名、盖章
年 月 日
送养人与
被收养人关系
送养人的意见
(填写是否同意解除收养的意见)
送养人签名 送养人签名
身份类别
(填写:“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女,应写明具体亲属关系。)