填表人：　　　　　　　　 所长：　　　　　　　年　 月　 日

　　附件3：

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│ 姓　 名　│　　　　　　　　　　　│ 性　 别　│　　　　　│ 出生年月 │　　　　　│
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│ 文化程度 │　　　　　　　　　　　│ 身份证号 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 所在单位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 联系电话 │　　　　　│
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│　　　　资格（注册）证编号　　　　│　　　　　　　　　　　│ 出资比率 │　　　　　│
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│ 自　检　　　　情　况 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　事务所　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　负责人意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│负责人 ：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　│
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│ 县　 级　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│税务机关　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审核意见　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│负责人 ：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　│
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│　　　 地　 级　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 税务机关　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 审核意见　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│负责人 ：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　│
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│　　　 省　 级　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 管理中心　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 年检结论　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│年检人：　　　　　　　　　　中心领导：　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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