填报单位（盖章）： 负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
表2
省农村饮水水质卫生监测布点计划一览表
┌─────┬─────────┬─────────┬─┬─────────┬─┬───────┬───────┬─┐
│ 监测县名 │监测点（集中式和分│ 所在乡镇 │工│ 受益人数 │建│是否中央补助项│是否国家级疾病│ │
│ │ 散式） │ │程│ │成│ 目监测点 │ 监测县 │ │
│ │ │ │覆│ │时│ │ │ │
│ │ │ │盖│ │间│ │ │ │
│ │ │ │村│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────┼─────────┼─┼─────────┼─┼───────┼───────┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────┴─────────┴─┴─────────┴─┴───────┴───────┴─┘
填报单位（盖章）： 负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
表3
监测县农村生活饮用水基本情况调查表
省（自治区、直辖市）： 地（市）： 县（市）：
地区编码 □□□□□□
全县总人口： 人；农村总人口数： 人，城关镇总人口数： 人。
┌───────┬─┬───────┬───────────────────────┬─────────────┐
│ 序号 │乡│ 人口数（人） │ 集中式供水情况 │ 分散式供水情况 │
│ │、│ ├───────────┬───────────┤ │
│ │镇│ │ 地面水厂 │ 地下水厂 │ │
│ │ │ ├─┬─────────┼─┬─────────┼───────┬─────┤
│ │ │ │个│ 供水人口数（人） │个│ 供水人口数（人） │ 村数 │饮用人口数│
│ │ │ │数│ │数│ │ │ （人） │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼───────┼─┼─────────┼─┼─────────┼───────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─┴───────┴─┴─────────┴─┴─────────┴───────┴─────┘
